Приложение к Приказу от 01.06.2007 г № 240

Медицинская документация
Учетная форма N 030-Л/у
Утверждена
приказом Минздравсоцразвития России
от 14.03.2007 N 169
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
__________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(адрес)
Код ОГРН

Карта гражданина, имеющего право
на получение набора социальных услуг,
по учету отпуска лекарственных средств
за период с ________ по _____________
1. Номер страхового полиса ОМС

2. Код льготы

3. СНИЛС

4. Ф.И.О. гражданина ________________________________________
5. Номер амбулаторной карты _________________________________

N п/ п	Заполняется врачом, выписавшим рецепт	Заполняется аптечным учреждением	Ф.И.О. лица, получившего лекарственные средства, роспись
	Наименование лечебно-профилактического учреждения, выписавшего рецепт	Наименование выписанных лекарственных средств. Дозировка, количество упаковок	Дата выписки рецепта на получение лекарственных средств	Наименование аптечного учреждения, выдавшего лекарственные средства	Наименование отпущенных лекарственных средств	Дата отпуска лекарственных средств
1	2	3	4	5	6	7	8