Приложение к Закону от 16.11.2006 г № 64-ЗРХ Лист
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
ГОЛОСОВАНИЯ ПО ВОПРОСУ ИЗМЕНЕНИЯ ГРАНИЦ МУНИЦИПАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ (ПРЕОБРАЗОВАНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения голосования
по вопросу изменения границ муниципального образования (преобразования
муниципального образования):
___________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
| N
п/
п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте
18 лет
на день
голосования дополнительно
число и месяц
рождения) |
Адрес места
жительства
(наименование
субъекта
Российской
Федерации,
района,
города, иного
населенного
пункта,
улицы, номера
дома и
квартиры) |
Серия и
номер
паспорта
или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Дата внесения
подписи
(заполняется
собственноручно
участником
голосования) |
Подпись
участника
референдума
(исполняется
собственноручно
участником
голосования) |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения, серия, номер и дата
___________________________________________________________________________
выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
___________________________________________________________________________
наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица,
собиравшего подписи)
__________________________________
(подпись и дата ее внесения)
Удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя инициативной группы)
________________________________
(подпись и дата ее внесения)