Приложение к Закону от 16.11.2006 г № 64-ЗРХ Лист

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи (заполняется собственноручно участником голосования)

Подпись участника референдума (исполняется собственноручно участником голосования)

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
                      ГОЛОСОВАНИЯ ПО ОТЗЫВУ ДЕПУТАТА
             (ЧЛЕНА ВЫБОРНОГО ОРГАНА МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ,
           ВЫБОРНОГО ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ)

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению голосования по отзыву

Срок окончания сбора подписей участников голосования в поддержку проведения голосования по отзыву

___________________________________________________________________________
     (наименование избирательного округа (муниципального образования),
                      по которому инициируется отзыв)
    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем инициативу проведения голосования
по   отзыву  депутата  (члена  выборного  органа  местного  самоуправления,
выборного должностного лица местного самоуправления):
___________________________________________________________________________
    (наименование представительного органа или наименование должности,
                      фамилия, имя, отчество депутата
___________________________________________________________________________
  (члена выборного органа местного самоуправления, выборного должностного
                       лица местного самоуправления)

    Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения, серия, номер и дата
___________________________________________________________________________
выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
___________________________________________________________________________
 наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица,
                           собиравшего подписи)
                                         __________________________________
                                            (подпись и дата ее внесения)
    Удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя инициативной группы)
                                           ________________________________
                                             (подпись и дата ее внесения)