Приложение к Приказу от 03.08.2006 г № 82-1Д Административный регламент

                                              Министру труда и социального
                                              развития Республики Хакасия
                                              Лапыка О.В.
                                              от __________________________
                                                  (фамилия, имя, отчество)
                                              ____________________________,
                                              проживающего по адресу: _____
                                              _____________________________
                                 Заявление
    Прошу  выдать  экспертное  заключение  о  характере  и  условиях  труда
___________________________________________________________________________
     (профессия или должность пострадавшего, наименование организации)
__________________________________________________________________________,
предшествовавших несчастному случаю _______________________________________
                                           (дата несчастного случая)
Подпись
Дата