Приложение к Приказу от 20.12.2005 г № 521
РЕЕСТР
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ОТПУЩЕННЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН ПРИ АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ
ГРАЖДАН В РЕСПУБЛИКЕ ХАКАСИЯ НА __________ 200__ ГОДА
коды
Форма РЛ по ОКУД _______
Дата _______
Учреждение-отправитель _________________ по ОКПО _______
(наименование
аптечного
учреждения)
Вид деятельности _______________________ по ОКВЭД _______
Организационно-правовая форма/форма
собственности __________________________ по ОКОПФ/ОКФС _______
Учреждение-получатель __________________ по ОКПО _______
(наименование
фармацевтической
организации)
Периодичность: ежемесячная _____________ по ОКУД _______
Единица измерения (руб.) _______________ по ОКЕИ _______
| N
п/п |
Торговое
наименование
лекарственного
средства |
Численность
граждан,
получивших
лекарственные
средства
(человек) |
Кол-во
рецептов
(штук) |
Количество
отпущенных
лекарственных
средств
упаковок/штук |
Предельная цена
возмещения за
отпущенные
лекарственные
средства
(упаковку/штуку) |
Сумма за
отпущенные
лекарственные
средства |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итоговая сумма
по странице |
|
|
|
|
|
|
Итого по
реестру |
|
|
|
|
|
Руководитель аптечного учреждения ____________ _____________
(Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер ____________ _____________
(Ф.И.О.)