Приложение к Постановлению от 18.08.2017 г № 702 Административный регламент
Примерная форма
заявления об отказе от права на земельный участок
Руководителю Департамента архитектуры,
градостроительства и недвижимости г. Саяногорска
________________________________________________
от _____________________________________________
(наименование юридического лица,
ФИО заявителя - физического лица)
________________________________________________
Основной государственный регистрационный
номер юридического лица/индивидуального
предпринимателя (ОГРН/ОГРНИП) __________________
________________________________________________
ИНН юридического лица/индивидуального
предпринимателя ________________________________
Юридический адрес/адрес регистрации по месту
жительства: ____________________________________
(индекс, адрес полностью)
________________________________________________
________________________________________________
Адрес электронной почты для связи с заявителем
________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность
заявителя - физического лица: __________________
(наименование документа, серия, номер, кем
и когда выдан)
________________________________________________
________________________________________________
Представитель по доверенности: _________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________
________________________________________________
Доверенность от _______________ N ______________
Телефоны заявителя: ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
__________________________________________________________________________,
(наименование юр. лица, Ф.И.О. гражданина)
в порядке ст. 45, ст. 53 Земельного кодекса РФ отказываюсь от права
_______________________________________________________ земельным участком,
(указать право пользования земельным участком)
с кадастровым номером ______________________, площадью _____________ кв. м,
расположенным по адресу: Республика Хакасия, город Саяногорск, ____________
__________________________________________________________________________,
занимаемым на основании: __________________________________________________
(указать основание предоставления земельного участка)
для использования ________________________________________________________.
(указать цель использования земельного участка)
Результат предоставления муниципальной услуги может быть получен мной в
виде бумажного документа при непосредственном личном обращении/направлен
посредством почтового отправления в мой адрес (ненужное зачеркнуть).
Я, заявитель - физическое лицо, информирован(-а), что в целях получения
муниципальной услуги мною - субъектом персональных данных должно быть
принято решение о предоставлении моих персональных данных и дано согласие
на их обработку в письменной форме путем заполнения типовой формы согласия
на обработку персональных данных, утвержденной в органе местного
самоуправления, либо, в противном случае, мне будут разъяснены юридические
последствия отказа предоставить свои персональные данные.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Заявитель ___________________________________________________ ____________
(ФИО заявителя/представителя заявителя полностью) (подпись)
Дата __ __________ 20__.
Специалист ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
Дата __ __________ 20__.