Приложение к Приказу от 14.04.2014 г № 85

                                       Министру культуры Республики Хакасия
                   ________________________________________________________
                                          (Ф.И.О.)
                   ________________________________________________________
                       (адрес Министерства культуры Республики Хакасия)
                   от: ____________________________________________________
                            (для юридических лиц - полное наименование,
                   ________________________________________________________
                      организационно-правовая форма, Ф.И.О. руководителя
                   ________________________________________________________
                        для физических лиц - Ф.И.О. паспортные данные)
                   ________________________________________________________
                   Адрес заявителя: _______________________________________
                                     (для юридических лиц - юридический и
                   ________________________________________________________
                   фактический адреса, для физических лиц - адрес прописки,
                   ________________________________________________________
                                       адрес фактического места жительства)
                   Телефон (факс) заявителя: ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу согласовать проведение __________________________________________
работ на земельном участке, расположенном по адресу: ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Приложение: 1)
    2)
    3)
    4)
    Заявитель: ________________________                     _______________
    (Ф.И.О., должность представителя юр. лица, Ф.И.О. гражданина) (подпись)
    __________________________________________________
                                                     ______________________
                                                             (дата)