Приложение к Приказу от 24.03.2014 г № 050-8-П
В Комиссию по отбору
субъектов малого и среднего
предпринимательства, организаций,
образующих инфраструктуру
поддержки субъектов малого и
среднего предпринимательства,
муниципальных образований для
предоставления субсидий (грантов)
(Форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ
Прошу предоставить субсидию _______________________________________________
(полное наименование заявителя)
___________________________________________________________________________
на возмещение понесенных затрат по мероприятию ____________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование согласно пунктам 6.3.2, 6.4.1 - 6.4.5, 6.7.1, 6.7.2,
6.8.2.1 Подпрограммы)
___________________________________________________________________________
в размере ______________________ (______________________________) руб. коп.
__________
1. Информация о заявителе:
заявитель относится к категории субъектов малого и среднего
предпринимательства: ______________________________________________________
(микропредприятие, малое предприятие, среднее
предприятие)
юридический адрес _________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
фактический адрес осуществления деятельности ______________________________
___________________________________________________________________________
телефон (_______) ____________________, факс (_______) ___________________,
электронная почта ________________________________________________________,
Банковские реквизиты:
расчетный счет ___________________________________________________________,
наименование банка _______________________________________________________,
корреспондентский счет ___________________________________________________,
БИК _________________________________ КПП ________________________________.
2. Показатели финансово-хозяйственной деятельности:
| Наименование показателя |
Единица измерения |
Значение показателя по годам |
|
|
N-2 |
N-1 |
N
(___ квартал) |
| Объем выручки от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг |
тыс. рублей |
|
|
|
| Прибыль |
тыс. рублей |
|
|
|
| Среднемесячная заработная плата одного работника |
рублей |
|
|
|
| Среднесписочная численность работников |
человек |
|
|
|
| Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней |
тыс. рублей |
|
|
|
| Режим налогообложения |
|
|
|
--------------------------------
N - текущий год.
3. С условиями предоставления субсидии в соответствии с подпрограммой
"Развитие субъектов малого и среднего предпринимательства в Республике
Хакасия на 2014 - 2016 годы" государственной программы Республики Хакасия
"Экономическое развитие и повышение инвестиционной привлекательности
Республики Хакасия (2014 - 2016 годы)", утвержденной Постановлением
Правительства Республики Хакасия от 13.11.2013 N 610, ознакомлен и
согласен. Подтверждаю достоверность представленных сведений в составе
заявки.
________________________ ________________ ____________________________
(должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер
________________________ ________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" _______________ 20__ г.
М.П.