Приложение к Приказу от 06.08.2013 г № 842 Сведение

Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденных в родовспомогательном учреждении

    Наименование учреждения: Адрес
    учреждения: Пациент (мать
    ребенка):
    Фамилия: ____________________________ Имя: ____________________________
    Отчество: _____________________________________________________________
    Дата рождения: ______________________ Пол ребенка: ____________________
    Адрес:
    Наименование субъекта: ________________________________________________
    Населенный пункт: _____________________________________________________
    Улица: _________________________________ дом __________ кв. ___________
    Дата обследования: ____________________________________________________
    Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована)
    (отоакустическая эмиссия зарегистрирована)
    __________________________________________
    Обследование проводил:
    Фамилия _______________________________________________________________
    Имя ___________________________________________________________________
    Отчество _______________________ должность ____________________________
    Обследование не прошел (указать причины)
    _______________________________________________________________________
    Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
    _________________________________________________
    Отсутствие ____________________________________________________________
    Отягощенная наследственность
    Наследственная синдромальная патология
    Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
    Токсикозы беременности
    Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
    Асфиксия новорожденного
    Глубокая степень недоношенности
    Переношенность
    Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
    Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
    Внутричерепная родовая травма
    Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
    Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
    Гемолитическая   болезнь   новорожденного.  Стойкая  и/или   выраженная
гипербилирубинемия.  Использование   для   лечения  новорожденного  ребенка
лекарственных препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом