Приложение к Приказу от 12.04.2013 г № 329

                                                   Министру здравоохранения
                                                   Республики Хакасия

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
Я, _______________________________________________________________________,
               (полностью фамилия, имя, отчество заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии _______ N ___________ код подразделения ________,
___________________________________________________________________________
   (наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)
выдан "___" ________ ______ г. ____________________________________________
                                              (когда и кем)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
                                  (полностью адрес постоянного или
                                    преимущественного проживания)
___________________, контактный телефон ___________________________________
дата   рождения _______________,   прошу     предоставить    единовременную
компенсационную выплату в размере 1000000 (один миллион) рублей.
    К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
    1. Копия трудового договора от "___" _______ ____ г. N ___;
    2. Копия документа, удостоверяющего личность;
    3. Копия трудовой книжки от "___" __________ ____ г. N ___;
    4. Копия документа,  подтверждающего   наличие   высшего   медицинского
       образования;
    5. Реквизиты лицевого счета, открытого в кредитной организации.
Расписку о принятии документов получил(а)
"____" ____________ _____г.
___________________________________________________________________________
    (подпись заявителя)           (полностью Ф.И.О. заявителя)