Приложение к Постановлению от 10.04.2013 г № 187

        В Министерство труда и социального развития Республики Хакасия
    _______________________________________________________________________
    от гр. ________________________________________________________________
    Паспорт серия ___________ N _____________ выдан _______________________
    _______________________________________________________________________
    Сведения о регистрации по месту жительства ____________________________
    Дата рождения ___________ число ____________ месяц ________________ год
    Образование ___________________________________________________________
    Специальность _________________________________________________________
    Размер и вид пенсии ___________________________________________________
    Группа инвалидности ___________________________________________________
    Срок переосвидетельствования __________________________________________
    Последнее место работы ________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Жилищные условия ______________________________________________________
                        (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
    Имеются ли прямые родственники ________________________________________
    _______________________________________________________________________
            (их адрес, возраст, заработок, семейное положение)
    _______________________________________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу принять на ______________________________________________________
                             (постоянное, временное проживание)
    в дом системы социального обслуживания ________________________________
                                             (наименование учреждения)
    т.к. нуждаюсь _________________________________________________________
                         (в предоставлении жилья, постороннем уходе
    _______________________________________________________________________
     (по причине отсутствия жилья, состоянию здоровья, семейному положению
                                    и т.д.)
    _______________________________________________________________________
    С условиями приема, содержания и выписки  из  дома системы  социального
    обслуживания ознакомлен(а).
    Дата заполнения  _________________________ Подпись ____________________
    Сведения    по    паспорту     проверил,   заявление    зарегистрировал
    "___" _____________ 20_____ г. под N _________________________________.
    Заключение директора
    наименование учреждения      _____________________ ____________________
                                      (подпись)              (Ф.И.О.)
                               М.П.