Приложение к Постановлению от 14.03.2013 г № 388 Правила
ТИПОВАЯ ФОРМА
СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ СЛУЖАЩИХ
АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА АБАКАНА, ИНЫХ СУБЪЕКТОВ
ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
г. Абакан "___" ___________ 20__ г.
Субъект персональных данных: __________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
______________ серия ______ N _________ выдан _____________________________
(вид и реквизиты основного документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________,
(кем и когда)
зарегистрированный(ая) по адресу __________________________________________
__________________________________________________________________________.
В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае
получения согласия от представителя субъекта персональных данных),
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
______________ серия ______ N _________ выдан _____________________________
(вид и реквизиты основного документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________,
(кем и когда)
зарегистрированный(ая) по адресу __________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующий от имени субъекта персональных данных на основании ____________
___________________________________________________________________________
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия
представителя)
принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и свободно,
своей волей и в своем интересе даю согласие ______________________ (далее -
оператор), расположенной(му) по адресу: г. Абакан, ул.____________________,
д. ______, на обработку следующих персональных данных:| N | Вид персональных данных | Согласие на обработку дается проставлением знака "V" |
| 1 | фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие фамилии, имена и (или) отчества в случае их изменения) | |
| 2 | число, месяц, год рождения | |
| 3 | место рождения | |
| 4 | информация о гражданстве (в том числе предыдущие гражданства, иные гражданства) | |
| 5 | вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи | |
| 6 | адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания) | |
| 7 | номер контактного телефона или сведения о других способах связи | |
| 8 | реквизиты страхового свидетельства государственного пенсионного страхования | |
| 9 | идентификационный номер налогоплательщика | |
| 10 | реквизиты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования | |
| 11 | реквизиты свидетельства государственной регистрации актов гражданского состояния | |
| 12 | семейное положение, состав семьи и сведения о близких родственниках (в том числе бывших), сведения о наличии иждивенцев, сведения о месте работы или учебы членов семьи | |
| 13 | сведения о трудовой деятельности, информация, содержащаяся в трудовом договоре, дополнительных соглашениях к нему, сведения о профессиональной переподготовке и (или) повышении квалификации, информация о ежегодных оплачиваемых отпусках, учебных отпусках и отпусках без сохранения денежного содержания | |
| 14 | сведения о воинском учете и реквизиты документов воинского учета | |
| 15 | сведения об образовании, в том числе о послевузовском профессиональном образовании (наименование и год окончания образовательного учреждения, наименование и реквизиты документа об образовании, квалификация, специальность по документу об образовании) | |
| 16 | сведения об ученой степени | |
| 17 | информация о владении иностранными языками, степень владения | |
| 18 | медицинское заключение по установленной форме об отсутствии у гражданина заболевания, препятствующего поступлению на муниципальную службу или ее прохождению | |
| 19 | фотография | |
| 20 | сведения о прохождении муниципальной службы (замещении муниципальной должности), в том числе: дата, основания поступления на муниципальную службу (муниципальную должность), дата, основания назначения, перевода, перемещения на иную должность, наименование замещаемых должностей муниципальной службы (муниципальной должности) с указанием структурных подразделений, размера денежного содержания, результатов аттестации на соответствие замещаемой должности, а также сведения о прежнем месте работы | |
| 21 | сведения о пребывании за границей | |
| 22 | сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера муниципального служащего (лица, замещающего муниципальную должность), а также о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера их супруги (супруга) и несовершеннолетних детей | |
| 23 | информация о наличии или отсутствии судимости | |
| 24 | информация об оформленных допусках к государственной тайне | |
| 25 | государственные награды, иные награды и знаки отличия | |
| 26 | номер расчетного счета, номер банковской карты | |
| 27 | сведения о размере доплаты к государственной или трудовой пенсии | |
| 28 | иные сведения |
в целях: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается цель обработки персональных данных)
Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента
достижения цели обработки персональных данных или его отзыва.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых
дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление в документальной, электронной, устной форме (в случае отказа от
каких-либо действий их нужно зачеркнуть).
Общее описание используемых оператором способов обработки персональных
данных: обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться
путем смешанной обработки персональных данных с использованием средств
автоматизации, подключенных к информационным системам Администрации города
Абакана, и/или без использования таких средств.
Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем
подачи письменного заявления.
Я ознакомлен(а) с тем, что в случае отзыва настоящего согласия
оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия
при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части
2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных".
Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего
обработку персональных данных по поручению оператора, если обработка будет
поручена такому лицу
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись субъекта персональных данных (его представителя):
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, подпись)
_________________
(дата)Управляющий Делами
Р.А.КАБАНОВ