Приложение к Приказу от 07.06.2012 г № 87

        _____________
        (дата, номер)

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ
                          о прекращении действия лицензии
    Организация: __________________________________________________________
                           (полное и (или) сокращенное наименование и
                         организационно-правовая форма юридического лица)
    ОГРН __________________________________________________________________
    ИНН/КПП организации ___________________________________________________
    Место нахождения организации: _________________________________________
    Телефон _______________________________________________________________
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Просит прекратить действие лицензии ___________________________________
                                              (серия, номер, дата выдачи)
    на осуществление ______________________________________________________
    (вид деятельности, указанный в лицензии)
    с _______________.
          (дата)
    Приложение: (бланк лицензии)
    Руководитель организации                             __________________
                                                          (Фамилия, И.О.)
    М.П.