Приложение к Приказу от 07.06.2012 г № 87
_____________
(дата, номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Организация: __________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование и
организационно-правовая форма юридического лица)
ОГРН __________________________________________________________________
ИНН/КПП организации ___________________________________________________
Место нахождения организации: _________________________________________
Телефон _______________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Просит переоформить лицензию __________________________________________
(серия, номер, дата выдачи)
на осуществление ______________________________________________________
(вид деятельности, указанный в лицензии)
В связи с _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
КПП по месту нахождения обособленного подразделения организации <*> ___
Номер, дата выдачи и номер бланка заключения специально уполномоченного
государственного органа о соответствии производственных и складских
помещений организации требованиям пожарной безопасности <*> ___________
Номер, дата выдачи и номер бланка заключения специально уполномоченного
государственного органа о соответствии производственных и складских
помещений организации экологическим требованиям <*> ___________________
--------------------------------
<*> Данные реквизиты заполняются в случае, если документы,
установленные подпунктами 2.1, 3, 6 - 8 пункта 1 статьи 19 Федерального
закона от 22.11.1995 N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства
и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об
ограничении потребления (распития) алкогольной продукции", не прилагаются к
заявлению.
<*> Заполняется при необходимости в соответствии с причиной
переоформления. Кроме того, данные реквизиты заполняются в случае, если
документы, установленные подпунктами 2.1, 3, 6 - 8 пункта 1 статьи 19
Федерального закона от 22.11.1995 N 171-ФЗ "О государственном регулировании
производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей
продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции",
не прилагаются к заявлению.
Номер, дата выдачи и номер бланка сертификата соответствия и (или)
декларации о соответствии основного технологического оборудования <*> _
Наименование аккредитованной испытательной лаборатории <*> ____________
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
Руководитель организации ___________________________
(Фамилия И.О.)
М.П.