Приложение к Приказу от 07.06.2012 г № 87

        _____________
        (дата, номер)

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ
                                 о выдаче лицензии
    Организация: __________________________________________________________
                         (полное и (или) сокращенное наименование и
                       организационно-правовая форма юридического лица)
    ОГРН __________________________________________________________________
    ИНН/КПП организации ___________________________________________________
    Место нахождения организации: _________________________________________
    Место     нахождения     обособленного    подразделения    организации,
    осуществляющего лицензируемые виды деятельности _______________________
    КПП по месту нахождения обособленного подразделения организации <*> ___
    _______________________________________________________________________
    Телефон _______________________________________________________________
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Наименование банка ____________________________________________________
    Номер расчетного счета в банке ________________________________________
    Лицензируемый   вид    деятельности,   который   организация   намерена
    осуществлять (осуществляет) ___________________________________________
    Вид продукции _________________________________________________________
    Срок, на который испрашивается лицензия _______________________________
    Номер,    дата    выдачи   и   номер   бланка   заключения   специально
    уполномоченного государственного органа о соответствии производственных
    и складских помещений организации требованиям пожарной безопасности <*>
    _______________________________________________________________________
    Номер,    дата    выдачи   и   номер   бланка   заключения   специально
    уполномоченного государственного органа о соответствии производственных
    и складских помещений организации экологическим требованиям <*> _______
    Номер, дата выдачи и  номер бланка  сертификата  соответствия  и  (или)
    декларации о соответствии основного технологического оборудования <*> _
    Наименование аккредитованной испытательной лаборатории <*> ____________
    Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
    Руководитель организации                _______________________________
                                                    (Фамилия И.О.)
    М.П.