Приложение к Приказу от 05.06.2012 г № 210-43-П
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ В АРЕНДУ, БЕЗВОЗМЕЗДНОЕ ПОЛЬЗОВАНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННОГО ИМУЩЕСТВА, СОСТАВЛЯЮЩЕГО КАЗНУ
РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
Председателю Государственного комитета
Республики Хакасия по управлению
государственным имуществом
______________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица)
___________________________________________________________________________
ИНН ____________________ КПП ____________________ ОГРН ___________________,
действующего на основании:
Устава
положения
(указать иной вид документа) ____________________________,
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое
или индивидуальный предприниматель)
__________________________________________________________________________,
Свидетельство о государственной регистрации N _______ от __________________
выдано "___" _____________________ года __________________________________,
(когда и кем выдано)
ОКПО ________________________________
Паспортные данные (для физического лица) __________________________________
__________________________________________________________________________.
Место нахождения, указанное в регистрационных документах (для юридического
лица) _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Фактическое местоположение (для юридического лица) ________________________
__________________________________________________________________________.
Место регистрации (для физического лица) _________________________________.
Почтовый адрес ___________________________________________________________.
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________________________
дата рождения ____, паспорт серии _____ N _____, код подразделения _______,
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ________________ года _________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
___________________________________________________________________________
контактный телефон _____________________________, действующий на основании:
Устава
Положения
протокола об избрании руководителя
доверенности N _____________, выданной ________________________________
(когда и кем выдана)
_______________________________________________________________________
(указать иное) ________________________________________________________
Прошу предоставить государственную услугу "Предоставление в аренду,
безвозмездное пользование государственного имущества, составляющего казну
Республики Хакасия" (нужное подчеркнуть)
в отношении государственного имущества Республики Хакасия (нужное
отметить в квадрате):
нежилое помещение нежилое здание
(указать иное) __________________________
общей площадью (для объектов недвижимого имущества) _____________ кв. м
Объект недвижимости (иное имущество) расположен по адресу (точный
адрес): __________________________________________________________________,
с предоставлением права аренды.
Прошу заключить договор аренды, безвозмездного пользования
государственного имущества (нужное подчеркнуть).
Настоящей заявкой подтверждаю, что в отношении ________________________
(наименование
организации,
индивидуального
предпринимателя)
не проводится процедура ликвидации, банкротства, деятельность не
приостановлена, а также что нет задолженности по начисленным налогам,
сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или
государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год.
К письму прилагаются (перечень прилагаемых документов):
Я, ___________________________________________________, предупрежден(а)
о возможном приостановлении, отказе в предоставлении государственной
услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления государственной услуги, и
сведения, указанные в заявлении, достоверны. Второй экземпляр заявления о
предоставлении государственной услуги "Предоставление государственного
имущества Республики Хакасия в аренду, безвозмездное пользование"
получил(а).
Входящий номер заявления N _____________
"___" _______________ 200__ г. "__" ч. "__" мин.
(дата и время подачи заявления)
_________________________/____________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)