Приложение к Приказу от 23.05.2012 г № 97
Председателю Госкомитета по охране
животного мира и окружающей среды Республики Хакасия
В.М. Харитоненко
Заявление
о выдаче разрешения на выброс загрязняющих
веществ в атмосферный воздух
Регистрационный номер ___________________ от "___" ____________ 20__ г.
_______________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное и (в случае если имеется) сокращенное
_______________________________________________________________________
наименование, организационно-правовая форма, место нахождения;
_______________________________________________________________________
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае если
_______________________________________________________________________
имеется) отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего
личность)
ОГРН __________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,
подтверждающего факт внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП)
_______________________________________________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о
постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
Прошу предоставить документ о разрешении на выброс в атмосферный
воздух загрязняющих веществ по результатам рассмотрения прилагающихся
документов.
Приложение: 1. Копия документа, подтверждающего уплату государственной
пошлины за выдачу разрешения, на ____ л. в 1 экз.;
2. _______________________________________________________
Истинность и полноту информации, представленной в заявлении и
прилагающихся документах, подтверждаю.
Руководитель ______________________________ _______________ ___________
(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
_________________
(дата)
Телефон/факс/e-mail для контактов:
_______________________________________________________________________