Приложение к Приказу от 23.05.2012 г № 160Д

                                      _____________________________________
                                          В управление социальной поддержки
                                      населения ___________________________
                                      ____________________________________,
                                                (Ф.И.О. полностью)
                                      проживающего(ей) по адресу __________
                                                                (индекс)
                                      ____________________________________,
                                                  (полный адрес)
                                      паспорт: серия ________ номер _______
                                      _____________________________________
                                                         когда выдан
                                      _____________________________________
                                                          кем выдан
                                     контактный телефон: __________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    От гражданина _________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество полностью)
    Адрес _________________________________________________________________
    Категория ____________________________________________________________.
    (указать  категорию,  в  соответствии  с  которой  будет  производиться
выплата)
    В  соответствии  с  Законом Российской Федерации от 09.06.1993 N 5142-1
"О  донорстве  крови и ее компонентов" прошу перечислять ежегодную денежную
выплату в _______________________________________________ N _______________
              (наименование кредитной организации)
    счет N __________ на почтовое отделение N ______ по адресу ___________.
    С порядком назначения ежегодной денежной выплаты ознакомлен(а).
    В  случае  перемены  места  жительства  обязуюсь  сообщить в управление
социальной  поддержки  населения  сведения о данных изменениях в течение 15
дней.
    "___" ____________ 20__ г.                 Подпись ________________
    Приложение:
    1. Копия паспорта.
    2. Копия  удостоверения о награждении нагрудным  знаком "Почетный донор
России"  или  удостоверения  о награждении нагрудным знаком "Почетный донор
СССР".
    Представленные документы принял специалист ___________________
                                                    (подпись)
    _______________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество)
    "___" _________________ 20__ г.