Приложение к Приказу от 16.05.2012 г № 22
АКТ
государственного технического осмотра группы машин
"__" _____________ 200__ г.
Мною, государственным инженером-инспектором Гостехнадзора
_______________________________________________________________________
(наименование инспекции Гостехнадзора, ф.и.о.)
совместно с ___________________________________________________________
(ф.и.о. присутствующих и участвующих при осмотре)
проведен государственный технический осмотр машин, состоящих на балансе
в _____________________________________________________________________
(наименование предприятия, организации)
_______________________________________________________________________
(адрес)
При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Представлено на государственный технический осмотр _________________
количество
единиц следующих машин:
| N
п/п |
Марка
машины |
Год
выпуска |
Заводские номера |
Цвет |
Государственный рег.
знак |
N талона
(допуска)
или
технич.
неисправн. |
|
|
|
машины |
двигат. |
КПП |
мост
(мосты) |
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошли государственный технический осмотр _______________ единиц машин.
(количество)
Не прошли государственный технический осмотр ____________ единиц машин,
(количество)
в том числе по причинам:
технической неисправности _____________________________________ единиц;
количество
несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической
документации __________________________________________________________
________________________________________________________________ единиц
количество
2. Не представлено на государственный технический осмотр ______________
количество
единиц машин.
| N
п/п |
Марка |
Государственный
регистрационный
знак |
Причины непредставления
на государственный
технический осмотр |
Отметка о сдаче талона
и прохождении
государственного
техосмотра |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
Руководитель предприятия, организации _________________________________
М.П. (подпись, ф.и.о.)
Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом) _________________________________
(подпись, ф.и.о.)
Государственный инженер-инспектор Гостехнадзора _______________________
(подпись, ф.и.о.)
Члены комиссии: _________________________________
М.П. (подпись, ф.и.о.)
_________________________________
(подпись, ф.и.о.)
Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного
технического осмотра в количестве __________________ единиц получил
представитель предприятия, организации ________________________________
(подпись, ф.и.о.)