Приложение к Приказу от 16.05.2012 г № 22
АКТ
государственного технического осмотра машины
"___" _____________ 200__ г.
Мною, государственным инженером-инспектором Гостехнадзора _____________
_______________________________________________________________________
(наименование инспекции, фамилия, и.о.)
проведен технический осмотр машины, принадлежащей _____________________
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество собственника или владельца машины, его полный
адрес)
Наименование, марка машины ____________________________________________
Гос. регистрационный знак: _______________, год выпуска _______________
Заводской N _________________________, N двигателя ____________________
Коробка передач N __________________ Осн. ведущий мост ________________
Цвет ________________________ Паспорт машины __________________________
(серия, N, дата выдачи)
Свидетельство о регистрации ___________________________________________
(серия, N, дата регистрации)
Состоит на учете в инспекции Гостехнадзора ____________________________
(наименование инспекции)
Страховой полис _______________________________________________________
(серия, номер, дата срока действия)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Исправна
2. Неисправна по следующим параметрам (см. на обороте) ________________
3. Эксплуатация запрещена с изъятием __________________________________
(талона (допуска), гос. рег. знака,
прочие меры)
Государственный инженер-инспектор _____________________________________
(подпись, печать)
После устранения неисправностей необходимо предоставить машину на
повторный технический осмотр __________________________________________
(дата, адрес)
Копию акта получил "__" ________ 200__ г. _________ _________________
(подпись) (фамилия)
Повторный технический осмотр пройден "__" _____ 200__ г. ______________
(подпись
инспектора)
Талон (допуск на эксплуатацию) о прохождении государственного
технического осмотра
______________ серия _____________________________ номер ______________
получил "__" _____________ 200__ г. ___________ _______________________
(подпись) (фамилия)
ОСНОВНЫЕ НЕИСПРАВНОСТИ И УСЛОВИЯ,
ПРИ КОТОРЫХ ЗАПРЕЩЕНА ЭКСПЛУАТАЦИЯ МАШИНЫ
1. Комплектность, чистота, подтеки ГСМ ________________________________
2. Тормозная система __________________________________________________
3. Рулевое управление _________________________________________________
4. Внешние световые приборы ___________________________________________
5. Колеса, шины _______________________________________________________
6. Двигатель __________________________________________________________
7. Устройство, исключающее запуск двигателя при включенной передаче ___
_______________________________________________________________________
8. Кабина _____________________________________________________________
9. Тягово-сцепное устройство __________________________________________
10. Прочие элементы конструкции _______________________________________