Приложение к Постановлению от 12.05.2012 г № 187

    10. Откуда прибыл:
    республика, край, область, округ ______________________________________
    район _________________________________________________________________
    город, пгт. ___________________________________________________________
    село, деревня, аул ____________________________________________________
    ул. ________________________, дом ______, корп. _________, кв. _______.
    Переехал(а) в том же населенном пункте с
    ул. ________________________, дом ______, корп. _________, кв. _______.
    Переменил(а) фамилию, имя, отчество, год рождения с ___________________
    ______________________________________________________________________.
                         (указать прежние данные)
    Другие причины ________________________________________________________
    11. Листок составлен "___" _______ г.        Подпись __________________
    12. Сведения проверил и регистрацию оформил ___________________________
                                                         (подпись)
    "___" _________________ г.
                             Размер 114 x 145