Приложение к Постановлению от 12.05.2012 г № 187

┌─────┐  │            АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ

АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ
1. Фамилия ____________________________________________________________
2. Имя ________________________________________________________________
3. Отчество ___________________________________________________________
4. Дата рождения: "___" ___________________ года
5. Гражданство ________________________________________________________
6. Место    │республика, край, область, округ _________________________
рождения    │район ____________________________________________________
│город (пгт.) _____________________________________________
│село, деревня, аул, кишлак _______________________________
7. Пол (подчеркнуть): муж., жен. ______________________________________
8. Был заре-│республика, край, область, округ _________________________
гистрирован │район ____________________________________________________
по адресу   │город (пгт.) _____________________________________________
│село, деревня, аул, кишлак,
│ул. _____________________, дом N ___, корп. ____, кв. ____
9. Куда     │Республика, край, область, округ _________________________
выбыл       │район ____________________________________________________
│город (пгт.) _____________________________________________
│село, деревня, аул, кишлак _______________________________
│ул. _____________________, дом N ___, корп. ____, кв. ____
Переехал в этом же населенном пункте на ул. ___________________________
дом N ______, корп. ____, кв. ____ или переменил фамилию, имя, отчество
или другие анкетный данные ____________________________________________
(указать новые данные)