Приложение к Приказу от 02.05.2012 г № 126Д

                                   Форма
                  заявления о проведении государственной
                         экспертизы условий труда
                                               Министру труда и социального
                                                развития Республики Хакасия
                                                ___________________________
                                                          Ф.И.О.
    Реквизиты заявителя
    от  _________ N ______

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  (просим)  провести  государственную  экспертизу  условий труда в
целях оценки фактических условий труда работников
___________________________________________________________________________
(наименование работодателя - субъекта экспертизы)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта (объектов) экспертизы)
___________________________________________________________________________
(вид и объем экспертизы)
Должность руководителя организации           _____________ ________________
(индивидуальный предприниматель, работник)     (подпись)         Ф.И.О.