Приложение к Постановлению от 18.04.2012 г № 146 Административный регламент
Руководителю органа,
осуществляющего перевод помещений
____________________________________
(указываются наименование органа,
____________________________________
фамилия и инициалы его руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе жилого помещения в нежилое помещение
или нежилого помещения в жилое помещение
От ____________________________________________________________________
(указываются собственник жилого (нежилого) помещения
_______________________________________________________________________
либо собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их
интересы)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона. Для представителя физического
лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц
указываются наименование, организационно-правовая форма, адрес места
нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого (нежилого) помещения: _________________________
(указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование,
поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, подъезд, этаж)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
(указывается собственник(и)
переводимого помещения)
Прошу разрешить перевод жилого помещения в нежилое помещение или
нежилого помещения
в жилое помещение (нужное подчеркнуть), занимаемого на основании
_______________________________________________________________________
(правоустанавливающие документы на переводимое помещение)
в целях использования в качестве_______________________________________
_______________________________________________________________________
(указать назначение помещения после перевода)
В целях перевода жилого помещения в нежилое помещение или нежилого
помещения в жилое помещение (нужное подчеркнуть) требуется проведение работ
по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ согласно
прилагаемому проекту, разработанному ______________________________________
_______________________________________________________________________
(указываются шифр проекта, дата утверждения, номера прилагаемых
чертежей,
_______________________________________________________________________
проектная организация, номер свидетельства СРО о допуске к проектным
работам)
Собственниками помещений, примыкающих к переводимому жилому (нежилому)
помещению, являются:
1.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес)
2.
___________________________________________________________________________
3.
___________________________________________________________________________
4.
___________________________________________________________________________
Переводимое жилое помещение ___________________________________________
не используется в качестве места постоянного проживания, не обременено
правами третьих лиц.
В случае согласования перевода с предварительными условиями обязуюсь:
- осуществить работы по переустройству и (или) перепланировке и иные
предварительные условия перевода в установленном порядке;
- осуществлять строительно-монтажные работы в рабочие дни с 9:00 по
18:00 часов.
К заявлению прилагаются следующие документы:
-
___________________________________________________________________________
-
___________________________________________________________________________
-
___________________________________________________________________________
-
___________________________________________________________________________
-
___________________________________________________________________________
-
_______________________________________________________________________
Иные документы ________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Подписи лиц, подавших заявление:
_______________________________________________________________________
(подпись, дата, расшифровка подписи)
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" ____________ 200___ г.
Входящий номер регистрации заявления __________________________________
Выдана расписка в получении документов "___" ____________ 200___ г.
Расписку получил "___" ____________ 200___ г.
_______________________________________________________________________
(подпись заявителя)
______________________________________ ______________
(ФИО должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)