Приложение к Приказу от 16.02.2012 г № 98 Стандарт
Дополнительный стандарт диспансерного осмотра подростков
Осмотр врача детского эндокринолога
___________________________________
Дата осмотра
____________ "__" ________________ 20__ г.
Пункты, выделенные жирным шрифтом, обязательны для заполнения. Нужное
подчеркнуть.
Возраст пациента: ______ лет ________ мес.
Значимые сведения из анамнеза: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты осмотра:
___________________
антропометрия: рост ______ см, масса _____ кг, индекс массы тела ____ кг/м2
Физическое развитие: среднее/высокое/низкое; пропорциональное/
диспропорциональное; за счет избытка/дефицита массы тела __________________
Телосложение: нормостеническое/гиперстеническое/астеническое. Степень
стигматизации: более 5 стигм/менее 5 стигм. Костно-суставная система: без
деформаций / с деформациями (указать)
___________________________________________________________________________
Кожа сухая/умеренной влажности/гипергидроз ________________________________
Цвет кожи: розовая/бледная/гиперпигментация ______________________________,
другой (указать) __________________________________________________________
Подкожно-жировой слой: умеренный/избыточный/недостаточный _________________
Видимые слизистые: розовые/бледные/пигментированный/другое (указать) ______
Лимфатические узлы: не увеличены/увеличены (какие) ________________________
Сердечные тоны: ритмичные/аритмия/четкие/приглушенные/шум систолический/
другой шум (указать локализацию) ______________, ЧСС ______________ в мин.,
АД ______________ мм рт. ст.
Физиологические отправления: норма/нарушены (указать какие) _______________
Эндокринный локальный осмотр:
_____________________________
Щитовидная железа _________ степени, расположена типично/атипично (указать)
___________________________________________________________________________
консистенция эластическая/плотная/однородная/неоднородная; болезненная/
безболезненная;
узлы не пальпируются/пальпируются (указать размеры, локализацию) __________
В позе Ромберга устойчив/тремор/другое (указать) __________________________
Глазные симптомы отрицательные/положительные (указать, какие) _____________
___________________________________________________________________________
Наружные половые органы развиты правильно/гетеросексуального типа
(уточнить)
___________________________________________________________________________
Стадии полового развития по Таннеру: ______________________________________
Половая формула. Девушки: Ma ____, P ____, Ax ____, Me ___ лет, регулярные/
нерегулярные (уточнить) ___________________________________________________
Юноши: P ___, Ax ___, G ___, максимальный размер тестикул _____ см, указать
выявленные отклонения тестикул ____________________________________________
УЗИ щитовидной железы: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача (разборчиво) _______________________ Подпись _________________
Осмотр врача детского уролога-андролога
_______________________________________
Дата " " ________________ 20__ г.
(пункты, выделенные жирным шрифтом, обязательны для заполнения)
______________________________________________________________
Возраст пациента: _________ лет ________ мес.
Жалобы: (есть, нет) ___________________________________________________
_______________________________________________________________________
Анамнез:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Физическое развитие: среднее, высокое, низкое (нужное подчеркнуть);
- отеки, пастозность век, голеней (отмечаются, не отмечаются);
- АД - _____/_____ мм рт. ст.
Почки в положении стоя (пальпируются, не пальпируются); симптом
Пастернацкого (-), (+) (справа, слева, с обеих сторон);
Мочевой пузырь при пальпации (болезненный, безболезненный);
мочеиспускание - императивное, учащенное, редкое, большими порциями,
ложные позывы, энурез, дневное неудержание.
Наружные половые органы - развиты (правильно, по гетеросексуальному
типу, соответственно паспортному возрасту, полу);
Уретра - открывается в типичном месте, отмечается гиперемия губок
уретры, отделяемое из уретры (есть, нет, скудное, обильное);
Половой член - развит соответственно паспортному возрасту. Деформация
полового члена, кавернозных тел (есть, нет);
Паховые лимфоузлы (увеличены, не увеличены);
Яички - в мошонке (с обеих сторон, в паховом канале, справа, слева).
Консистенция яичек (эластичная, тестовая, однородная, неоднородная).
Пальпация яичек болезненная (нет, да).
Жидкость в оболочках яичка, семенного канатика присутствует (нет,
справа, слева). Придатки яичек пальпаторно (не изменены, изменены).
Симптом гроздьевидного сплетения - слева не пальпируются, пальпируются
на уровне (верхнего полюса яичка, середины мошонки, нижнего полюса
мошонки).
Стадия полового развития по Таннеру ___________________________________
Диагноз: ______________________________________________________________
Рекомендации: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Ф.И.О. врача (разборчиво) _______________________ подпись _____________
Осмотр врача акушера-гинеколога
_______________________________
Дата: "__" ________________ 20__ г.
Возраст пациентки _________ лет ________ мес.
Вес ______________ Рост _____________
Жалобы:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Анамнез:
Перенесенные заболевания (корь, паротит, ветряная оспа)
Менструации с ____ лет; установились в ____ лет, через ____ дней, по __
(регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, болезненные,
безболезненные) - подчеркнуть.
Дата последней нормальной менструации _________________________________
Общий осмотр (нужное подчеркнуть):
__________________________________
Физическое развитие (среднее, высокое, низкое)
- пропорциональное, диспропорциональное (избыток, дефицит массы тела);
- телосложение (нормо-, гипер-, астеническое);
- рост волос по женскому, мужскому типу (скудное, среднее, выраженное).
Осмотр и пальпация молочных желез _____________________________________
Половое развитие допубертатное, пубертатное (MA ___ AX ___ P __ ME __).
Живот правильной формы, деформирован _________________________________,
мягкий, напряженный __________________________________________________,
безболезненный, болезненный ___________________________________________
Гинекологическое обследование:
- наружные половые органы развиты правильно, по гетеросексуальному
типу;
- слизистая преддверия без воспалительных явлений, гиперемированная ___
_______________________________________________________________________
- отделяемое из влагалища (есть, нет) скудное, обильное _______________
цвет ____________________________ количество __________________________
УЗИ органов репродуктивной сферы: _____________________________________
_______________________________________________________________________
Диагноз:
Рекомендации:
Ф.И.О. врача (разборчиво) _________________ Подпись _______________
Осмотр врача ортопеда-травматолога
__________________________________
Дата: "__" ________________ 20__ г.
Пункты, выделенные жирным шрифтом, обязательны для заполнения. Нужное
подчеркнуть.
Возраст пациента _________ лет ________ мес.
Наличие в анамнезе: переломов костей с нарушением функции, повторных
переломов, родовой травмы: ________________________________________________
Жалобы: на упорные боли в конечностях, суставах, позвоночнике и др. _______
___________________________________________________________________________
Общий осмотр (нужное подчеркнуть):
__________________________________
Наличие деформаций конечностей, грудной клетки, позвоночника,
нарушений осанки, плоскостопия (площадь опоры более трети поверхности
подошвы), нарушения функции крупных и мелких суставов _____________________
___________________________________________________________________________
Плантография: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача (разборчиво) ___________________ Подпись _____________________
Наименование медицинской организации
______________________________________________
(адрес медицинской организации, телефон, факс)
Протокол
ультразвукового исследования органов малого таза N ____
от "____" _____________ 20_____ года.
Трансабдоминальное сканирование
Ф.И.О. пациента _______________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
День менструального цикла _____________________________________________
Тело матки: не определяется; определяется в обычном положении/
в ретропозиции/отклонено вправо/отклонено влево _______________________
Форма: обычная/шаровидная/неправильная/седловидная/двурогая ___________
Границы: четкие/нечеткие ______________________________________________
Контуры: ровные/неровные ______________________________________________
Размеры матки: не увеличены/увеличены/уменьшены _______________________
Длина: ____________ мм. Толщина: ___________ мм. Ширина: ___________ мм
Толщина передней стенки: _________ мм. Толщина задней стенки _______ мм
Строение миометрия: не изменено/изменено за счет:
- диффузно расположенных гипоэхогенных зон в передней/задней стенках/
в дне;
- диффузно расположенных гиперэхогенных зон в передней/задней стенках/
в дне;
- различных размеров анэхогенных, гипоэхогенных, изоэхогенных и/или
гиперэхогенных, единичных или множественных очагов; с четкими или
нечеткими контурами; округлой или неправильной формы, расположенных в
передней/задней стенках/в дне.
Толщина эндометрия: ___________ мм обычная/уменьшенная/увеличенная с
учетом дня цикла. Эндометрий соответствует: I фазе/периовуляторной/
II фазе/не соответствует фазе менструального цикла.
Строение эндометрия: не изменено/изменено за счет:
- диффузных изменений;
- различных размеров анэхогенных, гипоэхогенных, изоэхогенных,
гиперэхогенных единичных/множественных включений, с четкими/нечеткими
контурами; округлой или неправильной формы.
Полость матки: не расширена/расширена до ________ мм за счет __________
не деформирована/деформирована ________________________________________
Контуры эндометрия на границе с внутренним мышечным слоем: четкие/
нечеткие; деформированы/недеформированы; с наличием множественных/
единичных эхопозитивных/эхонегативных структур/включений.
Шейка матки: определяется/не определяется _____________________________
Размеры: обычные/укорочена/удлинена/утолщена
Длина: ____________ мм. Толщина: __________ мм. Ширина: ____________ мм
Форма: обычная/бочкообразная __________________________________________
Строение: не изменено/изменено за счет:
- диффузных изменений;
- анэхогенных, гипоэхогенных, изоэхогенных, гиперэхогенных единичных/
множественных включений, с четкими/нечеткими контурами; округлой или
неправильной формы.
Толщина эндоцервикса: ______________ мм обычная/уменьшенная/увеличенная
Цервикальный канал: не расширен/расширен ____________________
Правый яичник: визуализируется/не визуализируется/не увеличен/увеличен/
уменьшен ______________________________________________________________
Локализация: типичная/атипичная _______________________________________
Длина: ______ мм. Толщина: ______ мм. Ширина: _____ мм. Объем _____ см3
Строение: не изменено/изменено за счет:
- диффузных изменений;
- различных размеров анэхогенных, гипоэхогенных, изоэхогенных,
гиперэхогенных единичных/множественных очагов/структур/включений, с
четкими/нечеткими контурами; округлой или неправильной формы
_______________________________________________________________________
Левый яичник: визуализируется/не визуализируется/не увеличен/увеличен/
уменьшен ______________________________________________________________
Локализация: типичная/атипичная _______________________________________
Длина: ______ мм. Толщина: ______ мм. Ширина: _____ мм. Объем _____ см3
Строение: не изменено/изменено за счет:
- диффузных изменений;
- различных размеров анэхогенных, гипоэхогенных, изоэхогенных,
гиперэхогенных единичных/множественных очагов/структур/включений, с
четкими/нечеткими контурами; округлой или неправильной формы
_______________________________________________________________________
Патологические образования в области малого таза: не выявлены/выявлены:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Свободная жидкость в позадиматочном пространстве: не определяется/
определяется в незначительном количестве (до 1 см)/в умеренном
количестве (до 3 см)/в большом количестве (больше 3 см) _______________
Венозные сосуды малого таза: не расширены/расширены
Мочевой пузырь: визуализируется/не визуализируется
Форма: обычная/не изменена/изменена ___________________________________
Границы: четкие/нечеткие ______________________________________________
Контуры: ровные/неровные ______________________________________________
Просвет: свободен/не свободен за счет:
- эховзвесь: визуализируется/не визуализируется
- инородные тела в просвете: визуализируются/не визуализируются
Стенки: утолщены/не утолщены __________________________________________
Заключение:
Представленные выше результаты эхографического исследования
укладываются в картину: _______________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Ф.И.О. врача: ____________________________ Подпись ________________