Приложение к Приказу от 19.12.2011 г № 1046
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
______________________
______________________
(полное наименование
юридического лица)
Исх. N ________
от "__" _________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата лицензии/копии лицензии на оборот
наркотических средств и психотропных веществ
_______________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
_______________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат лицензии <*>/копию лицензии (нужное подчеркнуть)
от _______________ N _______________
Руководитель организации-заявителя _________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий
оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата
лицензии.