Приложение к Приказу от 19.12.2011 г № 1046
Регистрационный номер: ___________________________________ от __________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
о переоформлении лицензии на оборот
наркотических средств и психотропных веществ
____ <*> разработка ____ <*> хранение ____ <*> приобретение
____ <*> распределение ____ <*> изготовление ____ <*> реализация
____ <*> производство ____ <*> перевозка ____ <*> отпуск
____ <*> переработка ____ <*> использование ____ <*> уничтожение
Регистрационный N _______, выданного ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _______________ до _______________
Регистрационный N _______________, выданного ______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _______________ до ______________
связи с:| реорганизацией юридического лица в форме преобразования | |
| изменением наименования юридического лица | |
| изменением места нахождения юридического лица | |
| изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом (осуществление лицензируемого вида деятельности по адресу, не указанному в лицензии/прекращение лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким адресам) | |
| реорганизацией юридических лиц в форме слияния | |
| изменением перечня выполняемых работ |
Заявитель
┌───┬───────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│ │Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате │Сведения о │
│ │ │ │правопреемнике │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ │Организационно-правовая│ │ │
│ │форма и полное │ │ │
│ │наименование │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ │Сокращенное │ │ │
│ │наименование --- (если │ │ │
│ │имеется) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ │Фирменное наименование │ │ │
│ │--- │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ │Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица (с │ │ │
│ │указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ │Адреса мест │Адрес: _______________│Адрес: _______________│
│ │осуществления │ │ │
│ │лицензируемого вида │Основание │Основание │
│ │деятельности │использования: _______│использования: _______│
│ │ │______________________│______________________│
│ │ │ │Основание изменения: │
│ │ │ │______________________│
│ │ │Вид обособленного │Вид обособленного │
│ │ │объекта: _____________│объекта: _____________│
│ │ │______________________│______________________│
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ │Почтовый адрес │ │ │
│ │юридического лица (с │ │ │
│ │указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ │Основной │ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │записи о │ │ │
│ │государственной │ │ │
│ │регистрации │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ │Данные документа, │Выдан: _______________│Выдан: _______________│
│ │подтверждающего факт │______________________│______________________│
│ │внесения сведений о │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │юридическом лице в │ документ) │ документ) │
│ │Единый государственный │Дата выдачи: _________│Дата выдачи: _________│
│ │реестр юридических лиц │Бланк: серия: ________│Бланк: серия: ________│
│ │ │N ____________________│N ____________________│
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ │Идентификационный номер│ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ │Наименование, код │Наименование: ________│Наименование: ________│
│ │подразделения, адрес │______________________│______________________│
│ │налоговой инспекции (с │Код подразделения: ___│Код подразделения: ___│
│ │указанием почтового │Адрес: _______________│Адрес: _______________│
│ │индекса) │______________________│______________________│
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ │Данные документа о │Выдан: _______________│Выдан: _______________│
│ │постановке юридического│______________________│______________________│
│ │лица на учет в │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │налоговом органе │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи: _________│Дата выдачи: _________│
│ │ │Бланк: серия: ________│Бланк: серия: ________│
│ │ │N ____________________│N ____________________│
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┴──────────────────────┤
│ │Данные документа, │Выдан: ______________________________________│
│ │подтверждающего │_____________________________________________│
│ │внесение изменений в │ (орган, выдавший документ) │
│ │сведения о юридическом │Дата выдачи: ________________________________│
│ │лице, содержащиеся в │Бланк: серия: _______________________________│
│ │Едином государственном │N ___________________________________________│
│ │реестре юридических лиц│ │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│ │Контактный телефон, │ │
│ │факс │ │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│ │Адрес электронной почты│ │
│ │(при наличии) │ │
└───┴───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________________________,
просит переоформить лицензию на осуществление оборота наркотических средств
и психотропных веществ.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" ______________ 20__ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ________________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
(наименование соискателя
лицензии (лицензиата)
_______________________________________________ представил, а лицензирующий
орган _____________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял "___" _____________ 20__ г. за N _______ нижеследующие документы для
предоставления лицензии/переоформления лицензии на осуществление оборота
наркотических средств и психотропных веществ (нужное подчеркнуть).| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
| 1 | Заявление | |
| 2 | Копии учредительных документов | |
| 3 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления оборота наркотических средств и психотропных веществ | |
| 4 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления оборота наркотических средств и психотропных веществ | |
| 5 | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии/за переоформление лицензии (нужное подчеркнуть) | |
| 6 | Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица | |
| 7 | Копии документов об образовании лиц, осуществляющих оборот наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников | |
| 8 | Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом | |
| 9 | Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации | |
| 10 | Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются оборот наркотических средств и психотропных веществ и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны | |
| 11 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
--------------------------------<*> Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке,
представляются с предъявлением оригинала. Документы сдал: _________________ Документы принял: ________________ _________________________________ __________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) М.П. (Ф.И.О., должность, подпись)