Приложение к Приказу от 19.12.2011 г № 1046
Регистрационный номер: ___________________________________ от __________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
____ <*> О предоставлении лицензии на оборот наркотических средств и
психотропных веществ
--------------------------------
<*> осуществляемой в части:
| Разработки | Хранения | Распределения | |||
| Производства | Перевозок | Приобретения | |||
| Изготовления | Отпуска | Использования | |||
| Переработки | Реализации | Уничтожения |
Заявитель
┌──┬───────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│1 │Организационно-правовая│ │
│ │форма и полное │ │
│ │наименование │ │
│ │юридического лица │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное │ │
│ │наименование --- (если │ │
│ │имеется) │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование │ │
│ │--- │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│4 │Место нахождения │ │
│ │юридического лица (с │ │
│ │указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│5 │Почтовый адрес │ │
│ │лицензиата/соискателя │ │
│ │лицензии (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│6 │Адреса мест │1. │
│ │осуществления │2. │
│ │деятельности (с │3. │
│ │указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│7 │Основной │ │
│ │государственный │ │
│ │регистрационный номер │ │
│ │записи о │ │
│ │государственной │ │
│ │регистрации │ │
│ │юридического лица │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│8 │Данные документа, │Выдан ________________________________________│
│ │подтверждающего факт │ (орган, выдавший документ) │
│ │внесения сведений о │Дата выдачи __________________________________│
│ │юридическом лице в │Бланк: серия _______________ N _______________│
│ │Единый государственный │ │
│ │реестр юридических лиц │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│9 │Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│10│Данные документа о │Выдан ________________________________________│
│ │постановке соискателя │ (орган, выдавший документ) │
│ │лицензии на учет в │Дата выдачи __________________________________│
│ │налоговом органе │Бланк: серия _______________ N _______________│
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│11│Наименование, код │______________________________________________│
│ │подразделения, адрес │Код подразделения ____________________________│
│ │налоговой инспекции (с │Адрес налоговой инспекции ____________________│
│ │указанием почтового │______________________________________________│
│ │индекса) │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│12│Контактный телефон, │ │
│ │факс │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│13│Адрес электронной │ │
│ │почты (при наличии) │ │
└──┴───────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице _______________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании _____________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на оборот наркотических средств и психотропных
веществ.
"___" _________________ 20__ г. Руководитель
организации-заявителя
____________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ________________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
(наименование соискателя
лицензии (лицензиата))
_______________________________________________ представил, а лицензирующий
орган _____________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял "___" _____________ 20__ г. за N _______ нижеследующие документы для
предоставления лицензии/переоформления лицензии на оборот наркотических
средств и психотропных веществ (нужное подчеркнуть).| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
| 1 | Заявление | |
| 2 | Копии учредительных документов | |
| 3 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления оборота наркотических средств и психотропных веществ | |
| 4 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления оборота наркотических средств и психотропных веществ | |
| 5 | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии/за переоформление лицензии (нужное подчеркнуть) | |
| 6 | Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица | |
| 7 | Копии документов об образовании лиц, осуществляющих оборот наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников | |
| 8 | Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом | |
| 9 | Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации | |
| 10 | Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются оборот наркотических средств и психотропных веществ и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны | |
| 11 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
--------------------------------<*> Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке,
представляются с предъявлением оригинала. Документы сдал: ___________________ Документы принял: ___________________ ___________________________________ _____________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) М.П. М.П.