Приложение к Закону от 29.12.2011 г № 132-ЗРХ
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
_______________________________________________________________________
(республика, муниципальное образование)
_______________________________________________________________________
(наименование награды)
1. Фамилия ____________________________________________________________
имя, отчество _________________________________________________________
2. Должность, место работы ____________________________________________
3. Пол ________________________________________________________________
4. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
поселок, село, деревня)
6. Образование ________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание ______________________________________
8. Какими государственными наградами Российской Федерации
награжден(а), дата награждения ________________________________________
_______________________________________________________________________
9. Какими наградами Республики Хакасия награжден(а), дата награждения
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
10. Домашний адрес ____________________________________________________
11. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в отрасли _______________
Стаж работы в данном коллективе _______________________________________
12. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу) ___________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Сведения в пп. 1 - 12 соответствуют данным трудовой книжки
М.П. (должность, подпись, фамилия, инициалы)
13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Кандидатура ________________________ рекомендована собранием коллектива
_______________________________________________________________________
(наименование организации, органа местного самоуправления,
дата обсуждения, номер протокола)
Руководитель организации Председатель собрания коллектива
или его совета
______________________________ ________________________________
(подпись) (подпись)
______________________________ ________________________________
(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)
М.П.
"___" _________________ 20___ г.
_______________________________________________________________________
(руководитель органа местного самоуправления муниципального
образования)
______________________________ ________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"___" _________________ 20___ г.
_______________________________________________________________________
(руководитель исполнительного органа государственной власти Республики
Хакасия, осуществляющего функции по проведению государственной
политики и нормативно-правовому регулированию в установленной сфере
деятельности)
______________________________ ________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"___" _________________ 20___ г.
_______________________________________________________________________
(заключение Комиссии по присвоению звания "Почетный гражданин
Республики Хакасия")