Приложение к Постановлению от 14.09.2011 г № 1859 Административный регламент

Образец рецепта
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации         МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА

УТВЕРЖДЕНА

 приказом Министерства здравоохранения и
Лечебно-профилактическое учреждение                социального развития Российской Федерации
┌──┬──┬──┬──┬──┐                             от 12 февраля 2007 г. N 110
│  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┘
Штамп
Код ОГРН

КодформыпоОКУД3108805

                   Форма N 148-1/у-06 (л)

Код       Код нозологической 
категории          формы        
граждан        (по МКБ10)

Источник
финансирования:
1) федеральный
бюджет;

2) бюджет
субъекта
Российской
Федерации;
3) муниципальный
бюджет
(нужное
подчеркнуть)

% оплаты из
источника
финансирования:
1) 100%;
2) 50%
(нужное
подчеркнуть)

Рецепт
действителен
в течение 1
месяца

└─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐

..

Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________

Дата          ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

СНИЛС

N страхового
медицинского
полиса:

N медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка) ______________________
____________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача (фельдшера) ___________________________________________________________________

Код врача (фельдшера)         
Выписано:                                  (заполняетсяспециалистомаптечногоучреждения)
Отпущенопорецепту:
Rp:                                        Датаотпуска_________________________________
Кодлекарственного
__________________________________________ средства_____________________________________
__________________________________________ Торговоенаименование________________________
______________________________________________
D.t.d.                                     ______________________________________________
Дозировка ________________________________ Количество___________________________________
Количество единиц ________________________ Наобщуюсумму_______________________________
Signa ____________________________________ 
Подпись врача (фельдшера)                  
и личная подпись врача                     
(фельдшера) ______________________________ ______________________________________________
М.П.

---------------------------------------(линия отрыва)---------------------------------------
____________________________________________________________________________________________
Корешок РЕЦЕПТА      Серия _______________ N _______________ от ____________________________
Способ применения:
Продолжительность _________________ дней    Наименование лекарственного средства:
Количество приемов в день _________ раз     ________________________________________________
На 1 прием ________________________ ед.     Дозировка: _____________________________________

Управляющий делами
Администрации муниципального
образования г. Саяногорск
В.П.КЛУНДУК