Приложение к Постановлению от 14.09.2011 г № 1859 Административный регламент
Образец медицинской карты
амбулаторного больного
Министерство здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
_________________________________________ Медицинская документация
(наименование медицинского учреждения) Форма N 025/у-04 _______
_________________________________________ утверждена приказом Минздравсоцразвития
_________________________________________ России от 22 ноября 2004 года N 255
_________________________________________
(адрес)
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
N _________
1. Страховая медицинская
организация ____________________________________________________
2. Номер страхового
5. Фамилия _____________________________________________________________________
6. Имя _________________________________________________________________________
7. Отчество ____________________________________________________________________
8. Пол: М. Ж.
9. Дата рождения _____________________________________________
(число, год, месяц)
10. Адрес постоянного места
жительства: область ______________, район _____________________,
населенный пункт ________, улица _________, дом ____, корпус ____, квартира ____
_____________ _____________ _____ _____ ____
11. Адрес регистрации по месту
пребывания: область ___________________, район _______________________,
населенный пункт _____, улица ________, дом _____, корпус _____, квартира ____,
12. Телефон домашний ______________ служебный _____________
13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, N,
серия, дата, кем выдан) ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
14. Инвалидность _______________
15. Место работы _______________________________________________________________
(наименование и характер производства)
профессия _____________ должность ___________________ иждивенец ________________
16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ
| Дата |
Новый адрес (новое место работы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лист 2
17. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ
| N
п/п |
Наименование
заболевания |
Код по
МКБ-10 |
Дата
постановки
на
диспансерное
наблюдение |
Врач |
Дата снятия с
диспансерного
наблюдения |
Врач |
|
|
|
|
должность |
подпись |
|
должность |
подпись |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. ГРУППА
КРОВИ, Rh ____________________________________________
19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:
19.1
______________________________________________________________________
19.2
______________________________________________________________________
19.3
______________________________________________________________________Управляющий делами
Администрации муниципального
образования г. Саяногорск
В.П.КЛУНДУК