Приложение к Постановлению от 16.08.2011 г № 1628 Административный регламент

                   В ___________________________________
                     (наименование органа прокуратуры)
                   от __________________________________
                   (наименование органа государственного
                    контроля (надзора), муниципального
                    контроля с указанием юридического
                                  адреса)
                              (Типовая форма)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             о согласовании органом государственного контроля
           (надзора), органом муниципального контроля с органом
           прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки
            юридического лица, индивидуального предпринимателя
1.  В  соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.
N  294-ФЗ  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при  осуществлении  государственного  контроля  (надзора)  и муниципального
контроля"  (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст.
6249)  просим  согласия  на  проведение  внеплановой  выездной  проверки  в
отношении _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
      (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего
 исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и
   отчество (в случае, если имеется), место жительства индивидуального
     предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о
       государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
                идентификационный номер налогоплательщика)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Основание проведения проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О
    защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
    осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
                                контроля")
3. Дата начала проведения проверки:
    "____" _______________ 20_____ года.
4. Время начала проведения проверки:
    "____" _______________ 20_____ года.
    (указывается  в  случае,  если  основанием проведения проверки является
    часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.  N 294-ФЗ
    "О защите  прав юридических  лиц и  индивидуальных предпринимателей при
    осуществлении  государственного  контроля  (надзора)  и  муниципального
    контроля")
Приложения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя
органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля
о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения,
        послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)
________________________________ _________ ________________________________
(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество (в
                                           случае, если имеется)
    МП.
    Дата и время составления документа: ___________________________________