Приложение к Приказу от 01.08.2011 г № 159 Порядок
Руководителю
Управления Роспотребнадзора
по Республике Хакасия
Заявление
на проведение санитарно-эпидемиологической
экспертизы хозяйственной и иной деятельности
(работы, услуги) объекта
Заявитель _________________________________________________________________
наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, ЧП
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
Ф.И.О., должность руководителя или уполномоченного лица
юридический адрес: ________________________________________________________
домашний адрес по паспорту/юридический адрес по Уставу
______________________________ номер телефона, факса ______________________
В соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О
санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" прошу провести
санитарно-эпидемиологическую экспертизу
Зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного
имущества, которые предполагается использовать для осуществления
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
вид деятельности (работы, услуги)
___________________________________________________________________________
по фактическому адресу ____________________________________________________
объект, все адреса осуществления деятельности
(работ, услуг)
___________________________________________________________________________
и выдать санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии
санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам в связи с
___________________________________________________________________________
указать цель, причину - лицензирование, смена юридического адреса и т.д.
Прилагаемые документы с указанием количества листов:
| 1 |
Копия договора аренды или свидетельства на право собственности |
|
| 2 |
Копии протоколов лабораторных исследований, испытаний по
выполнению программы производственного контроля за последний год
(при наличии) |
|
| 3 |
Копия Устава, положения (для юр. лиц); копия паспорта (для ИП) |
|
| 4 |
Копия доверенности и документа, удостоверяющего личность
доверенного лица |
|
|
|
|
Всего листов
____________________________________ МП _________ _________ 201__ г.
Ф.И.О. руководителя, индивидуального подпись дата
предпринимателя
Документы приняты: __________________________ ___________ 201__ г.
Управление, Ф.И.О. дата
Единый регистрационный N ________________ ДЭ
Оборотная сторона формы 1 приложения N 1
Дополнительные сведения об объекте:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
| Водоснабжение |
централизованное |
|
|
нецентрализованное |
|
| Количество рабочих мест (для объектов торговли и общ. питания) |
|
| Наличие персональных электронно-вычислительных машин
(компьютеров) |
|
| Наличие источников ионизирующего излучения |
|
| Наличие бактериологической лаборатории |
|
| Наличие бассейна |
|
Срок подготовки санитарно-эпидемиологического заключения __________ 201_ г.
при условии положительных результатов экспертизы, обследования,
исследования.
Обязуюсь обратиться в срок с ______ по ______ 201_ г. в Федеральное
бюджетное учреждение здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в
Республике Хакасия", г. Абакан, пр. Ленина, 66, тел.: 22-65-00, в целях
ознакомления и обеспечения условий для проведения экспертизы объекта и
предоставить все необходимые материалы и документы.
В случае моего необращения в указанный срок настоящее заявление прошу
считать недействительным.
_______________________ ______________________
Подпись заявителя дата