Приложение к Приказу от 25.07.2011 г № 610 Порядок

Форма протокола заседания комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия с применением врт за счет средств республиканского бюджета

                           ПРОТОКОЛ N __________
             заседания Комиссии по отбору пациентов на лечение
                бесплодия с применением ВРТ за счет средств
                         республиканского бюджета
                                                 "____" __________ 20___ г.
    Комиссия в составе:
    Председатель: ________________________________
    Члены Комиссии: ______________________________
                    ______________________________
                    ______________________________
                    ______________________________
                    ______________________________
                    ______________________________
    Приглашенные:   ______________________________
                    ______________________________
                    ______________________________
    Представлена пациентка: _______________________________________________
    Комиссия рассмотрела представленные материалы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Комиссия отметила: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение (решение) Комиссии: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (направление    на    ЭКО,    дополнительное   обследование,   лечение,
обоснованный отказ)
    Председатель Комиссии
    Секретарь Комиссии