Приложение к Постановлению от 11.07.2011 г № 1352 Административный регламент

                                 В Администрацию муниципального образования
                                                            Ширинский район
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
                       помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,
___________________________________________________________________________
                        паспортные данные, телефон)
      ______________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
                                      (указывается полный адрес: субъект
                                           Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
                     квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
                    (переустройство, перепланировку, переустройство и
                            перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
                                                      (права собственности,
___________________________________________________________________________
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
    Срок производства ремонтно-строительных работ с   "___" _______ 20__ г.
по "___" ________ 20__ г.
    Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ до _________
часов в _________________________   ______ дни.
          (рабочие, выходные, ежедневно)
    Обязуюсь:
    осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом
(проектной документацией);
    обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
    осуществить    работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением
согласованного режима проведения работ.
    Согласие   на   переустройство   и  (или)  перепланировку  получено  от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ____________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) __________________________________________________________ на _____ листах; перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ___________ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ____________ листах; 4) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ____________ листах (при необходимости); 6) иные документы: ___________________________________________________. (доверенности, выписки из Уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "___" ______ 20__ г. __________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" ______ 20__ г. __________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" ______ 20__ г. __________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" ______ 20__ г. __________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) --------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). ___________________________________________________________________________ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "___" __________ 20__ г. Входящий номер регистрации заявления _____________________________ Выдана расписка в получении документов "___" __________ 20__ г. N __ Расписку получил _____________________________ (подпись заявителя) ___________________________________________________ __________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего (подпись) заявление) --------------------------------------------------------------------------- РАСПИСКА Заявление и документы гр. _____________________________________ принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)