Приложение к Закону от 08.07.2011 г № 65-ЗРХ

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи (заполняется лично избирателем)

Подпись (исполняется лично избирателем)

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
                  Выборы Главы Усть-Абаканского поссовета
                          "___" ___________ года
    Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность
Главы Усть-Абаканского поссовета от
___________________________________________________________________________
                 (наименование избирательного объединения)
    Николаева   Николая   Николаевича,  родившегося  15 августа  1946 года,
работающего  директором  ОАО "Черногорский кирпичный завод", проживающего в
городе Черногорске Республики Хакасия.

    Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения,
           серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
___________________________________________________________________________
           заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования
           или кода выдавшего его органа,
___________________________________________________________________________
           адрес места жительства лица, собиравшего подписи,
           его подпись и дата ее внесения)
    Кандидат:
___________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись
           и дата ее внесения)
    Примечание.  Если  кандидат  является  депутатом  и  осуществляет  свои
полномочия  на  непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения
об  этом  одновременно с указанием наименования представительного органа. В
случае  наличия  у  кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном
листе  указываются  номер  (номера)  и  наименование  (наименования) статьи
(статей)  Уголовного  кодекса  Российской  Федерации,  на основании которой
(которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса,
принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и
союзных  республик,  статьи  (статей) закона иностранного государства, если
кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за
деяния,   признаваемые   преступлением   действующим   Уголовным   кодексом
Российской  Федерации,  с  указанием наименования этого закона. В подписном
листе   указываются   также   принадлежность   кандидата   к  общественному
объединению,  если  о  членстве  в  нем  он  указал  в заявлении о согласии
баллотироваться, и сведения о его статусе в этом общественном  объединении.
                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
                     Выборы депутатов Совета депутатов
                             Аскизского района
                          "___" ___________ года
    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение кандидатом в депутаты
Совета депутатов Аскизского района от
___________________________________________________________________________
                 (наименование избирательного объединения)
    по  одномандатному  избирательному  округу  N  1  Владимирова Владимира
Владимировича,   родившегося   1   июля   1956  года,  работающего  главным
специалистом  Администрации  муниципального  образования  Аскизский  район,
проживающего в селе Аскиз Аскизского района Республики Хакасия.

    Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения,
           серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
___________________________________________________________________________
           заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования
           или кода выдавшего его органа,
___________________________________________________________________________
           адрес места жительства лица, собиравшего подписи,
           его подпись и дата ее внесения)
    Кандидат:
___________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись
           и дата ее внесения)
    Примечание.  Если  кандидат  является  депутатом  и  осуществляет  свои
полномочия  на  непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения
об  этом  одновременно с указанием наименования представительного органа. В
случае  наличия  у  кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном
листе  указываются  номер  (номера)  и  наименование  (наименования) статьи
(статей)  Уголовного  кодекса  Российской  Федерации,  на основании которой
(которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса,
принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и
союзных  республик,  статьи  (статей) закона иностранного государства, если
кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за
деяния,   признаваемые   преступлениями   действующим   Уголовным  кодексом
Российской  Федерации,  с  указанием наименования этого закона. В подписном
листе   указываются   также   принадлежность   кандидата   к  общественному
объединению,  если  о  членстве  в  нем  он  указал  в заявлении о согласии
баллотироваться, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.