Приложение к Постановлению от 15.06.2011 г № 281-П Административный регламент
Руководителю отдела образования
Борисовой Т.Н.
от ____________________________
(Ф.И.О., адрес проживания)
_______________________________
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Гражданство ________________________ Документ, удостоверяющий личность:
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Адрес (по месту регистрации) __________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (по месту пребывания) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
| прошувыдатьмнезаключениеовозможностибытьопекуном(попечителем) |
| прошувыдатьмнезаключениеовозможностибытьприемнымродителем |
| прошупередатьмнеподопеку(попечительство)_______________________ |
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
| прошупередатьмнеподопеку(попечительство)навозмезднойоснове |
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку
(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее ___________________________
(указывается наличие
___________________________________________________________________________
у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том
числе
___________________________________________________________________________
информация о наличии документов об образовании, о профессиональной
___________________________________________________________________________
деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны
или попечители и т.д.)
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
_____________________
(подпись, дата)