Приложение к Приказу от 09.06.2011 г № 514 Порядок

                                   КАРТА
                     ДЕФЕКТОВ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ ПАЦИЕНТА
                    В ГУЗ РХ "ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР"
    1. Ф.И.О. пациента
    _______________________________________________________________________
    2. Пол М/Ж
    3.   Полное   официальное   наименование   учреждения  здравоохранения,
    направившего пациента:
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    4. Диагноз учреждения здравоохранения, направившего пациента:
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    5. Диагноз онкодиспансера:
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    6. Выявленные дефекты:
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Заведующий поликлиникой
    _______________________________________________________________________
    Лечащий врач
    _______________________________________________________________________
    Дата заполнения ______________________________