Приложение к Приказу от 25.03.2011 г № 60 Порядок
Руководителю
Управления Роспотребнадзора
по Республике Хакасия
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ ХОЗЯЙСТВЕННОЙ И ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(РАБОТЫ, УСЛУГИ) ОБЪЕКТА
Заявитель _________________________________________________________________
наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, ЧП
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
Ф.И.О., должность руководителя или уполномоченного лица
юридический адрес: ________________________________________________________
домашний адрес по паспорту/юридический адрес по Уставу
_____________________________ номер телефона, факса _______________________
В соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О
санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" прошу провести
санитарно-эпидемиологическую экспертизу зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, которые предполагается
использовать для осуществления
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
вид деятельности (работы, услуги)
___________________________________________________________________________
по фактическому адресу ____________________________________________________
объект, все адреса осуществления деятельности
(работ, услуг)
___________________________________________________________________________
и выдать санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии
санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам в связи с
___________________________________________________________________________
указать цель, причину - лицензирование, смена
юридического адреса и т.д.
Прилагаемые документы с указанием количества листов:
| 1 |
Копия договора аренды или свидетельства на право собственности |
|
| 2 |
Копии протоколов лабораторных исследований, испытаний по
выполнению программы производственного контроля за последний
год (при наличии) |
|
| 3 |
Копия Устава, Положения (для юр. лиц); копия паспорта (для ИП) |
|
| 4 |
Копия доверенности и документа, удостоверяющего личность
доверенного лица |
|
|
|
|
Всего листов
___________________________________________ МП _________ ________ 201___ г.
Ф.И.О. руководителя, индивидуального подпись дата
предпринимателя
Документы приняты: ____________________________ __________ 201_____ г.
управление, Ф.И.О. дата
Единый регистрационный N ________________ ДЭОборотная сторона формы 1 приложения N 1
Дополнительные сведения об объекте:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| Водоснабжение |
Централизованное |
|
|
Нецентрализованное |
|
| Количество рабочих мест (для объектов торговли и общ.
питания) |
|
| Наличие персональных электронно-вычислительных машин
(компьютеров) |
|
| Наличие источников ионизирующего излучения |
|
| Наличие бактериологической лаборатории |
|
| Наличие бассейна |
|
Срок подготовки санитарно-эпидемиологического заключения _____ 201__ г. при
условии положительных результатов экспертизы, обследования, исследования.
Обязуюсь обратиться в срок с ___________ по ____________ 201___ г. в
Федеральное государственное учреждение здравоохранения "Центр гигиены и
эпидемиологии в Республике Хакасия", г. Абакан, пр. Ленина, 66, тел.:
22-65-00, в целях ознакомления и обеспечения условий для проведения
экспертизы объекта и предоставить все необходимые материалы и документы.
В случае моего необращения в указанный срок настоящее заявление прошу
считать недействительным.
____________________ __________________
Подпись заявителя дата