Приложение к Постановлению от 16.03.2011 г № 412

             _________________________________________________
             _________________________________________________
             _________________________________________________
                         (наименование учреждения)
             _________________________________________________
             _________________________________________________
             _________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
             _________________________________________________
             _________________________________________________
             _________________________________________________
             (адрес регистрации по месту жительства заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   предоставить   меры   социальной  поддержки  в  соответствии  с
Положением  о  порядке  предоставления  мер социальной поддержки в денежной
форме квалифицированным специалистам муниципальных учреждений, работающим и
проживающим в сельской местности и в поселках городского типа.
    Подтверждаю, что:
    1)  не  получаю  мер  социальной поддержки по оплате жилого помещения и
коммунальных  услуг  по  иным основаниям, предусмотренным законодательством
Российской Федерации или законодательством Республики Хакасия;
    2)  в  составе  моей  семьи  имеются  следующие  совместно  проживающие
работники  учреждений  здравоохранения  и  работники  учреждений  культуры,
которые   имеют   право   на  предоставление  мер  социальной  поддержки  в
соответствии с Положением о порядке предоставления мер социальной поддержки
в  денежной  форме квалифицированным специалистам муниципальных учреждений,
работающим и проживающим в сельской местности и в поселках городского типа:
__________________________________________________________________________;
     (фамилия, имя, отчество специалиста, имеющего право на социальную
                       поддержку, место его работы)
    3)  не имею в составе семьи совместно проживающих работников учреждений
здравоохранения,  работников  учреждений  культуры, которым предоставляются
меры   социальной   поддержки   в   соответствии  с  Положением  о  порядке
предоставления  мер социальной поддержки в денежной форме квалифицированным
специалистам  муниципальных учреждений, работающим и проживающим в сельской
местности и в поселках городского типа;
    4)  мне  разъяснен  и  понятен  порядок  предоставления  мер социальной
поддержки, установленный Положением о порядке предоставления мер социальной
поддержки  в  денежной  форме  квалифицированным специалистам муниципальных
учреждений,  работающим  и  проживающим  в  сельской  местности  в поселках
городского типа.
    Даю   согласие   на   проверку  сведений,  представленных  в  настоящем
заявлении и прилагаемых к нему документах.
    К настоящему заявлению прилагаю:
    1) ___________________________________________________________________;
    2) ___________________________________________________________________;
    3) ___________________________________________________________________;
    4) ___________________________________________________________________;
    5) ___________________________________________________________________.
            (перечисляются документы, прилагаемые к заявлению)
    Подпись _____________________________ (_______________________________)
               (подпись заявителя с ее расшифровкой (фамилия и инициалы)
    Дата "___" _____________ 20__ года