Приложение к Приказу от 10.03.2011 г № 219

                              СПРАВКА N ____
            ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
                 О ПРИГОДНОСТИ (НЕПРИГОДНОСТИ) РАБОТНИКА К
               ВЫПОЛНЕНИЮ РАБОТ С НАРКОТИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ,
                         ПСИХОТРОПНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ
                                               от "___" __________ 20___ г.
    1. Выдана справка
    _______________________________________________________________________
                 (наименование учреждения здравоохранения)
    2. Наименование органа, куда представляется справка
    _______________________________________________________________________
    3. Фамилия, имя, отчество обследуемого лица
    _______________________________________________________________________
    4. Пол (мужской/женский) ______________________________________________
    5. Дата рождения ______________________________________________________
    6. Адрес места жительства _____________________________________________
    _______________________________________________________________________
    7. Заключение: пригоден/непригоден к выполнению работ с наркотическими
    средствами и психотропными веществами      (нужное подчеркнуть)
    Председатель комиссии                        ___________  _____________
                                                  (подпись)      (Ф.И.О.)
    Главный врач учреждения здравоохранения      ___________  _____________
                                                  (подпись)      (Ф.И.О.)
    Место печати ЛПУ