Приложение к Приказу от 10.03.2011 г № 219

                              СПРАВКА N ____
          О НАЛИЧИИ (ОТСУТСТВИИ) ЗАБОЛЕВАНИЙ У РАБОТНИКА, КОТОРЫЙ
           В СИЛУ СВОИХ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ ПОЛУЧИТ ДОСТУП К
             НАРКОТИЧЕСКИМ СРЕДСТВАМ, ПСИХОТРОПНЫМ ВЕЩЕСТВАМ,
         КУЛЬТИВИРУЕМЫМ НАРКОСОДЕРЖАЩИМ РАСТЕНИЯМ И ИХ ПРЕКУРСОРАМ
                                               от "___" __________ 20___ г.
    1. Выдана справка
    _______________________________________________________________________
                 (наименование учреждения здравоохранения)
    2. Наименование органа, куда представляется справка
    _______________________________________________________________________
    3. Фамилия, имя, отчество обследуемого лица
    _______________________________________________________________________
    4. Пол (мужской/женский) ______________________________________________
    5. Дата рождения ______________________________________________________
    6. Адрес места жительства _____________________________________________
    _______________________________________________________________________
    7.  Заключение:  Наркомания,  токсикомания,  хронический  алкоголизм  -
    отсутствие наличие                    (нужное подчеркнуть)
    ___________________________________________  ___________  _____________
      (должность врача, выдавшего заключение)     (подпись)      (Ф.И.О.)
                                                        Личная печать врача
    Главный врач учреждения здравоохранения      ___________  _____________
                                                  (подпись)      (Ф.И.О.)
                                                           Место печати ЛПУ