Приложение к Приказу от 04.03.2011 г № 30-Д Административный регламент

                                          В Управление социальной поддержки
                      населения муниципального образования ________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о назначении единовременного пособия при рождении ребенка
    Я, ___________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(щая) по адресу: ______________________________________________,
зарегистрирован(а) в _________________ с __________ Тел. __________________

	Дата рождения
ВИД ДОКУМЕНТА	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне единовременное пособие при рождении ребенка в связи с рождением:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2

Для назначения единовременного пособия при рождении ребенка представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5
6
7

    Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие при рождении
ребенка на счет _____________________________ филиала N ___________________
банка _____________________________________________________________________
"____" ____________ 20____ года                ____________________________
                                                   (подпись заявителя)
    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
    Даю согласие на обработку моих персональных данных.
    "____" ____________ 20____ года            ____________________________
                                                   (подпись заявителя)