Приложение к Приказу от 21.02.2011 г № 159

    Штамп лицензирующего органа
                                            ИФНС/лицензиату
[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]
от "__" _______________ 20__ г. N ________
    В  соответствии со ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании  отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской  Федерации  от  04.11.2006  N  648  "Об  утверждении Положений о
лицензировании  деятельности,  связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ", Положением о Министерстве здравоохранения Республики
Хакасия,   утвержденным  Постановлением  Правительства  Республики  Хакасия
от 11.06.2009 N 260:
1. На основании заявления юридического лица _______________________________
___________________________________________________________________________
                     (наименование юридического лица)
от _______________ N ________________ досрочно прекратить действие лицензии
на  осуществление  деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ,
внесенных в Список III, N ________, сроком действия с ________ до ________,
предоставленной ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                   (наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица ____________________________________________
___________________________________________________________________________
юридический адрес _________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
    Выписка верна.
Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия _________________     ____________
                                       (подпись)           (Ф.И.О.)
Исполнитель (ФИО, телефон)