Приложение к Приказу от 21.02.2011 г № 159

                                             Министру здравоохранения
                                             Республики Хакасия
                                             Наименование юридического лица
    Исх. N ____
    от "__" ____________ 20__ г.
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
                НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С
                 ОБОРОТОМ ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ
            В СПИСОК III В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ
                ОТ 8 ЯНВАРЯ 1998 Г. N 3-ФЗ "О НАРКОТИЧЕСКИХ
                    СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ"
    _______________________________________________________________________
                       (наименование юридического лица)
    _______________________________________________________________________
                     (место нахождения юридического лица)
    просит   досрочно   прекратить   действие   лицензии  на  осуществление
    деятельности,  связанной  с  оборотом психотропных веществ, внесенных в
    Список  III  в  соответствии  с Федеральным законом от 8 января 1998 г.
    N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах", N _______,
    сроком действия с _________ по _________, предоставленной _____________
    ______________________________________________________________________,
                    (наименование лицензирующего органа)
    ИНН ____________________ ОГРН ____________________
    Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____________
    _______________________________________________________________________
    Место нахождения налоговой инспекции: _________________________________
    К заявлению прилагаю:
    Руководитель организации-заявителя _______________   __________________
                                         (подпись)           (Ф.И.О.)
      М.П.