Приложение к Приказу от 21.02.2011 г № 159


Регистрационный номер: __________________________     от ______________
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ
ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ С ОБОРОТОМ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ,
ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ
ЗАКОНОМ ОТ 8 ЯНВАРЯ 1998 Г. N 3-ФЗ "О НАРКОТИЧЕСКИХ
СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ"
____ <*> разработка        ____ <*> хранение          ____ <*> приобретение
____ <*> распределение          <*> изготовление           <*> реализация
____ <*> производство      ____ <*> перевозка         ____ <*> отпуск
____ <*> переработка            <*> использование          <*> уничтожение
Регистрационный N __________________, выданного ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с __________________ до __________________
в связи с:
____ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
____ <*> изменением наименования юридического лица
____ <*> изменением места нахождения юридического лица
____ <*>  изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
____ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
____ <*> продлением срока действия лицензии
Заявитель
 
Сведения о заявителе

Сведения о
лицензиате
Сведения о
правопреемнике
1


Организационно-правовая форма
и полное наименование
юридического лица
  
2

Сокращенное наименование (если
имеется) <*>
  
3
Фирменное наименование <*>
  
4


Место нахождения юридического
лица (с указанием почтового
индекса)
  
5











Адреса мест осуществления
лицензируемого вида
деятельности









1. Адрес __________
___________________
Основание
использования:
___________________



2. Вид
обособленного
объекта ___________
___________________
1. Адрес __________
___________________
Основание
использования
___________________
Основание
изменения:
___________________
2. Вид
обособленного
объекта ___________
___________________
6


Почтовый адрес юридического
лица (с указанием почтового
индекса)
  
7



Основной государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации
юридического лица
  
8







Данные документа,
подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр
юридических лиц



Выдан _____________
___________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
___________________
Бланк: серия ______
N _________________
Выдан _____________
___________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
___________________
Бланк: серия ______
N _________________
9

Идентификационный номер
налогоплательщика
  
10





Наименование, код
подразделения, адрес налоговой
инспекции (с указанием
почтового индекса)


Код подразделения
___________________
Адрес налоговой
инспекции
___________________
___________________
Код подразделения
___________________
Адрес налоговой
инспекции
___________________
___________________
11







Данные документа о постановке
юридического лица на учет в
налоговом органе





Выдан _____________
___________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
___________________
Бланк: серия ______
N _________________
Выдан _____________
___________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
___________________
Бланк: серия ______
N _________________
12





Данные документа,
подтверждающего внесение
изменений в сведения о
юридическом лице, содержащиеся
в Едином государственном
реестре юридических лиц
Выдан _________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________________________
Бланк: серия ________ N _______________


13
Контактный телефон, факс
 
14

Адрес электронной почты (при
наличии)
 
--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице ___________________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица) действующего на основании ________________________________________________, просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах". Достоверность представленных документов подтверждаю. "___" ________________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя _________________ (Ф.И.О., подпись) М.П. Опись документов Настоящим удостоверяется, что ________________________________________, (Ф.И.О.) представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________ (наименование соискателя лицензии (лицензиата) представил, а лицензирующий орган _________________________________________ (наименование лицензирующего органа) принял "__" ______________ 200_ г. за N ___________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности/переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (нужное подчеркнуть).

N п/п Наименование документа Кол-во листов
1 Заявление
2 Копии учредительных документов
3 Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ
4 Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ
5 Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии/за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии
6 Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7 Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
8 Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
9 Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации
10 Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
11 Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

    --------------------------------

<*> Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке,

представляются с предъявлением оригинала. Документы сдал: ________________ Документы принял: ______________ ________________________________ ________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) М.П. М.П.