Регистрационный номер: __________________________ от ______________ (заполняется лицензирующим органом) В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ ЗАЯВЛЕНИЕ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА) О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ ОТ 8 ЯНВАРЯ 1998 Г. N 3-ФЗ "О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ" ____ <*> разработка ____ <*> хранение ____ <*> приобретение ____ <*> распределение <*> изготовление <*> реализация ____ <*> производство ____ <*> перевозка ____ <*> отпуск ____ <*> переработка <*> использование <*> уничтожение Регистрационный N __________________, выданного ___________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с __________________ до __________________ в связи с: ____ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования ____ <*> изменением наименования юридического лица ____ <*> изменением места нахождения юридического лица ____ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом ____ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния ____ <*> продлением срока действия лицензии Заявитель
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||
2 | Сокращенное наименование (если имеется) <*> | ||
3 | Фирменное наименование <*> | ||
4 | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||
5 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | 1. Адрес __________ ___________________ Основание использования: ___________________ 2. Вид обособленного объекта ___________ ___________________ | 1. Адрес __________ ___________________ Основание использования ___________________ Основание изменения: ___________________ 2. Вид обособленного объекта ___________ ___________________ |
6 | Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||
7 | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица | ||
8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан _____________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия ______ N _________________ | Выдан _____________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия ______ N _________________ |
9 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ___________________ Адрес налоговой инспекции ___________________ ___________________ | Код подразделения ___________________ Адрес налоговой инспекции ___________________ ___________________ |
11 | Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе | Выдан _____________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия ______ N _________________ | Выдан _____________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия ______ N _________________ |
12 | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц | Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ________ N _______________ | |
13 | Контактный телефон, факс | ||
14 | Адрес электронной почты (при наличии) |
--------------------------------<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица) действующего на основании ________________________________________________, просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах". Достоверность представленных документов подтверждаю. "___" ________________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя _________________ (Ф.И.О., подпись) М.П. Опись документов Настоящим удостоверяется, что ________________________________________, (Ф.И.О.) представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________ (наименование соискателя лицензии (лицензиата) представил, а лицензирующий орган _________________________________________ (наименование лицензирующего органа) принял "__" ______________ 200_ г. за N ___________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности/переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (нужное подчеркнуть).
N п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
1 | Заявление | |
2 | Копии учредительных документов | |
3 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ | |
4 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ | |
5 | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии/за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии | |
6 | Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица | |
7 | Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников | |
8 | Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом | |
9 | Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации | |
10 | Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны | |
11 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
--------------------------------<*> Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке,
представляются с предъявлением оригинала. Документы сдал: ________________ Документы принял: ______________ ________________________________ ________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) М.П. М.П.