Приложение к Приказу от 21.02.2011 г № 161

     Штамп лицензирующего органа
                                                ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]
от "__" _______________ 20__ г. N ________
    В  соответствии со ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании  отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской  Федерации  от   04.11.2006 N  648  "Об утверждении Положений  о
лицензировании  деятельности, связанной с оборотом наркотических средств  и
психотропных веществ", Положением о Министерстве здравоохранения Республики
Хакасия,  утвержденным  Постановлением Правительства Республики Хакасия  от
11.06.2009 N 260:
1. На основании заявления юридического лица от __________ N _______________
досрочно   прекратить  действие  лицензии  на  осуществление  деятельности,
связанной   с   оборотом  психотропных  веществ,  внесенных  в Список  III,
N _______________ сроком действия с _________________ до _________________,
предоставленной ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя ____________
___________________________________________________________________________
юридический адрес/место жительства ИП _____________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
__________________________________________________________________________.
    Выписка верна.
Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия _________________     ____________
                                       (подпись)           (Ф.И.О.)
Исполнитель (ФИО, телефон)