Приложение к Приказу от 21.02.2011 г № 161
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
__________________________
__________________________
(полное наименование
юридического лица/
индивидуального
предпринимателя
Исх. N ______
от "__" ____________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ДОКУМЕНТА/КОПИИ ДОКУМЕНТА,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть) от _______
N ___________.
Руководитель организации-заявителя _______________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий
оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата
документа, подтверждающего наличие лицензии.