Приложение к Приказу от 21.02.2011 г № 161
Регистрационный номер: __________________________ от __________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ИЛИ
ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ
ЛИЦЕНЗИИ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
регистрационный N _________, выданного ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________
на срок с ______________ до ______________
в связи с:
_____ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
_____ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
_____ <*> изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
_____ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
_____ <*> продлением срока действия лицензии
┌──┬────────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ │Сведения о лицензиате │ Сведения о │
│ │ │ │ правопреемнике │
├──┼────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая │ │ │
│ │форма и полное │ │ │
│ │наименование │ │ │
│ │юридического │ │ │
│ │лица/фамилия, имя, │ │ │
│ │отчество (в случае, если│ │ │
│ │имеется), данные │ │ │
│ │документа, │ │ │
│ │удостоверяющего личность│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├──┼────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование│ │ │
│ │(если имеется) --- │ │ │
├──┼────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование │ │ │
│ │--- │ │ │
├──┼────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│4 │Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица, │ │ │
│ │место жительства │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя (с │ │ │
│ │указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├──┼────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│5 │Адреса мест │Адрес: _______________│1. Адрес: ____________│
│ │осуществления │Основание │Основание │
│ │лицензируемого вида │использования: │использования: │
│ │деятельности (с │______________________│______________________│
│ │указанием оснований │ │Основание изменения: │
│ │использования помещений │ │______________________│
│ │и оснований изменения │Вид обособленного │Вид обособленного │
│ │адресов мест │объекта │объекта │
│ │осуществления │______________________│______________________│
│ │деятельности), виды │ │ │
│ │обособленных объектов с │ │ │
│ │указанием видов │ │ │
│ │осуществляемых работ на │ │ │
│ │объекте │ │ │
├──┼────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│6 │Почтовый адрес │ │ │
│ │лицензиата (с указанием │ │ │
│ │почтового индекса) │ │ │
├──┼────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│7 │Основной государственный│ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │записи о государственной│ │ │
│ │регистрации юридического│ │ │
│ │лица/индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├──┼────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│8 │Данные документа, │Выдан │Выдан │
│ │подтверждающего факт │______________________│______________________│
│ │внесения сведений о │______________________│______________________│
│ │юридическом лице в │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │Единый государственный │ документ) │ документ) │
│ │реестр юридических лиц │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │или индивидуальном │______________________│______________________│
│ │предпринимателе в Единый│Бланк: │Бланк: │
│ │государственный реестр │серия ________________│серия ________________│
│ │индивидуальных │N ____________________│N ____________________│
│ │предпринимателей │ │ │
├──┼────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│9 │Идентификационный номер│ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├──┼────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│10│Наименование, код │Код подразделения │Код подразделения │
│ │подразделения, адрес │______________________│______________________│
│ │налоговой инспекции (с │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │указанием почтового │инспекции │инспекции │
│ │индекса) │______________________│______________________│
│ │ │______________________│______________________│
├──┼────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│11│Данные документа о │Выдан │Выдан │
│ │постановке лицензиата на│______________________│______________________│
│ │учет в налоговом органе │______________________│______________________│
│ │ │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │______________________│______________________│
│ │ │Бланк: │Бланк: │
│ │ │серия ________________│серия ________________│
│ │ │N ____________________│N ____________________│
├──┼────────────────────────┼──────────────────────┴──────────────────────┤
│12│Данные документа, │Выдан │
│ │подтверждающего факт │_____________________________________________│
│ │внесения изменений в │_____________________________________________│
│ │сведения о юридическом │ (орган, выдавший документ) │
│ │лице в Единый │Дата выдачи │
│ │государственный реестр │____________________________________________ │
│ │юридических лиц или │Бланк: серия ________________________________│
│ │индивидуальном │N ___________________________________________│
│ │предпринимателе в Единый│ │
│ │государственный реестр │ │
│ │индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│13│Контактный телефон, факс│ │
│ │лицензиата │ │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│14│Адрес электронной почты │ │
│ │(при наличии) │ │
└──┴────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" _____________ 20__ г. Руководитель
организации-заявителя ___________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
(наименование соискателя
лицензии (лицензиата)
_______________________________________________________________ представил,
а лицензирующий орган _____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял "__" ______________ 20__ г. за N ___________ нижеследующие документы
для предоставления лицензии/переоформления документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное
подчеркнуть)| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
| 1 | Заявление | ||
| 2 | Копии учредительных документов | ||
| 3 | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии/переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии | ||
| 4 | Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) | ||
| 5 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций) | ||
| 6 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций) | ||
| 7 | Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций), выданного в установленном порядке | ||
| 8 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) | ||
| 9 | Копия документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций | ||
| 10 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
------------------------------------------------------------------<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с
предъявлением оригинала. Документы сдал: __________________ Документы принял: ________________ __________________________________ __________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) М.П. М.П.