Приложение к Приказу от 21.02.2011 г № 161
Регистрационный номер: __________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ИЛИ
ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ <*>
┌───┬────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма и │ │
│ │полное наименование юридического │ │
│ │лица/фамилия, имя, отчество (в │ │
│ │случае, если имеется), данные │ │
│ │документа, удостоверяющего личность │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование (если │ │
│ │имеется) --- │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│4. │Место нахождения юридического лица; │ │
│ │место жительства индивидуального │ │
│ │предпринимателя (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│5. │Почтовый адрес лицензиата/соискателя│ │
│ │лицензии (с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼──────────────────────┬─────────────┼────────────────────────────────┤
│6. │Вид обособленного │Адреса мест │Виды работ, осуществляемые на │
│ │объекта │осуществления│объекте │
│ │ │деятельности │ │
│ │ │(с указанием │ │
│ │ │почтового │ │
│ │ │индекса) │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────────────────────┤
│ │1. Аптечные │ │ │
│ │организации │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────────────────────┤
│ │1.1. Аптека готовых │ │_____ --- розничная торговля │
│ │лекарственных форм │ │лекарственными препаратами для │
│ │ │ │медицинского применения; │
│ │ │ │_____ --- хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского │
│ │ │ │применения │
├───┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────────────────────┤
│ │1.2. Аптека │ │_____ --- розничная торговля │
│ │производственная │ │лекарственными препаратами для │
│ │ │ │медицинского применения; │
│ │ │ │_____ --- изготовление │
│ │ │ │лекарственных препаратов для │
│ │ │ │медицинского применения; │
│ │ │ │_____ --- хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского │
│ │ │ │применения │
├───┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────────────────────┤
│ │1.3. Аптека │ │_____ --- розничная торговля │
│ │производственная с │ │лекарственными препаратами для │
│ │правом изготовления │ │медицинского применения; │
│ │асептических │ │_____ --- изготовление │
│ │лекарственных │ │лекарственных препаратов для │
│ │препаратов │ │медицинского применения, в том │
│ │ │ │числе асептических; │
│ │ │ │_____ --- хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского │
│ │ │ │применения │
├───┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────────────────────┤
│ │1.4. Аптечный пункт │ │_____ --- розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными препаратами для │
│ │ │ │медицинского применения; │
│ │ │ │_____ --- хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского │
│ │ │ │применения │
├───┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────────────────────┤
│ │1.5. Аптечный киоск │ │_____ --- розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными препаратами для │
│ │ │ │медицинского применения; │
│ │ │ │_____ --- хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского │
│ │ │ │применения │
├───┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────────────────────┤
│ │2. Структурные │ │ │
│ │подразделения │ │ │
│ │медицинских │ │ │
│ │организаций │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────────────────────┤
│ │2.1. Аптека готовых │ │_____ --- розничная торговля │
│ │лекарственных форм │ │лекарственными препаратами для │
│ │ │ │медицинского применения; │
│ │ │ │_____ --- хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского │
│ │ │ │применения │
├───┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────────────────────┤
│ │2.2. Аптека │ │_____ --- розничная торговля │
│ │производственная │ │лекарственными препаратами для │
│ │ │ │медицинского применения; │
│ │ │ │_____ --- изготовление │
│ │ │ │лекарственных препаратов для │
│ │ │ │медицинского применения; │
│ │ │ │_____ --- хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского │
│ │ │ │применения │
├───┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────────────────────┤
│ │2.3. Аптека │ │_____ --- розничная торговля │
│ │производственная с │ │лекарственными препаратами для │
│ │правом изготовления │ │медицинского применения; │
│ │асептических │ │_____ --- изготовление │
│ │лекарственных │ │лекарственных препаратов для │
│ │препаратов │ │медицинского применения, в том │
│ │ │ │числе асептических; │
│ │ │ │_____ --- хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского │
│ │ │ │применения │
├───┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────────────────────┤
│ │2.4. Аптечный пункт │ │_____ --- розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными препаратами для │
│ │ │ │медицинского применения; │
│ │ │ │_____ --- хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского │
│ │ │ │применения │
├───┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────────────────────┤
│ │2.5. Аптечный киоск │ │_____ --- розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными препаратами для │
│ │ │ │медицинского применения; │
│ │ │ │_____ --- хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского │
│ │ │ │применения │
├───┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────────────────────┤
│ │3. Обособленные │ │ │
│ │подразделения │ │ │
│ │медицинских │ │ │
│ │организаций, │ │ │
│ │расположенные в │ │ │
│ │сельских поселениях, в│ │ │
│ │которых отсутствуют │ │ │
│ │аптечные организации │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────────────────────┤
│ │3.1. Центр (отделение)│ │_____ --- розничная торговля │
│ │общей врачебной │ │лекарственными препаратами для │
│ │(семейной) практики │ │медицинского применения; │
│ │ │ │_____ --- хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского │
│ │ │ │применения │
├───┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────────────────────┤
│ │3.2. Амбулатория │ │_____ --- розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными препаратами для │
│ │ │ │медицинского применения; │
│ │ │ │_____ --- хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского │
│ │ │ │применения │
├───┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────────────────────┤
│ │3.3. Фельдшерский │ │_____ --- розничная торговля │
│ │пункт │ │лекарственными препаратами для │
│ │ │ │медицинского применения; │
│ │ │ │_____ --- хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского │
│ │ │ │применения │
├───┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────────────────────┤
│ │3.4. │ │_____ --- розничная торговля │
│ │Фельдшерско-акушерский│ │лекарственными препаратами для │
│ │пункт │ │медицинского применения; │
│ │ │ │_____ --- хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского │
│ │ │ │применения │
├───┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────────────────────┤
│ │4. Индивидуальные │ │_____ --- розничная торговля │
│ │предприниматели │ │лекарственными препаратами для │
│ │ │ │медицинского применения; │
│ │ │ │_____ --- хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского │
│ │ │ │применения │
├───┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────────────────────┤
│ │5. Иные организации, │ │_____ --- хранение лекарственных│
│ │осуществляющие │ │препаратов для медицинского │
│ │обращение │ │применения │
│ │лекарственных средств │ │ │
├───┼──────────────────────┴─────────────┼────────────────────────────────┤
│7. │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации │ │
│ │юридического лица/индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│8. │Данные документа, подтверждающего │Выдан __________________________│
│ │факт внесения сведений о │________________________________│
│ │юридическом лице в Единый │ (орган, выдавший документ) │
│ │государственный реестр юридических │Дата выдачи ____________________│
│ │лиц или индивидуальном │Бланк: серия ______ N __________│
│ │предпринимателе в Единый │ │
│ │государственный реестр │ │
│ │индивидуальных предпринимателей │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│9. │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ │ │Адрес налоговой инспекции ______│
│ │ │________________________________│
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке │Выдан __________________________│
│ │соискателя лицензии на учет в │________________________________│
│ │налоговом органе │ (орган, выдавший документ) │
│ │ │Дата выдачи ____________________│
│ │ │Бланк: серия ______ N __________│
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│12.│Контактный телефон, факс соискателя │ │
│ │лицензии/лицензиата │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│13.│Адрес электронной почты (при │ │
│ │наличии) │ │
└───┴────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"___" ________________ 20__ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
(наименование соискателя
лицензии (лицензиата)
_______________________________________________________________ представил,
а лицензирующий орган _____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял "__" _______________ 20__ г. за N ____________________ нижеследующие
документы для предоставления лицензии/переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности (нужное подчеркнуть).| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
| 1 | Заявление | ||
| 2 | Копии учредительных документов | ||
| 3 | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии/переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии | ||
| 4 | Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) | ||
| 5 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций) | ||
| 6 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций) | ||
| 7 | Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций), выданного в установленном порядке | ||
| 8 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) | ||
| 9 | Копия документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций | ||
| 10 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
--------------------------------<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с
предъявлением оригинала. Документы сдал: __________________ Документы принял: ________________ __________________________________ __________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) М.П. М.П.